SBA, Restaurant Revitalization Funding Application Sample (Japanese translation)
Summary
A Japanese translation of the sample Restaurant Revitalization Funding Application, SBA Form 3172, marked 097 with OMB control number 3245-XXXX. It states that the Restaurant Revitalization Fund (RRF) supports restaurants that lost revenue in the pandemic, with requirements for fair distribution to small businesses owned by women, veterans and socially and economically disadvantaged applicants. The form asks for the applicant's ownership, bank account and business type, and some business types qualify through a test of onsite sales against gross receipts. The funding worksheet compares 2019 and 2020 gross receipts, subtracts PPP loans and multiplies the number of locations by $5,000,000. Certifications close the form.
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“SBA, Restaurant Revitalization Funding Application Sample (Japanese translation).”
Original at legacy.sba.gov. Archived at Pandemic Darlings, https://pandemicdarlings.com/source-documents/sba-restaurant-revitalization-funding-application-sample-japanese-tran-a002034a50/
, SHA-256 8fee8cecbc44bbf0a30a422a7c7767bd12c8dff6000b54aa24c5dc92e072b6d3.Full text
U.S.中小企業局 OMB 管理番号：3245-XXXX
有効期限：XX/XX/XXXX
飲食店活性化財政支援申請 097 - Japanese - 日本語
飲食店活性化基金（Restaurant Revitalization Fund ：RRF）は、パンデミックとの関連で多大な収益の損失
を被った飲食業産業への財政支援の提供を目的としています。RRF は特定の要件を必要とし、女性や退
役軍人、あるいは社会的経済的に不利な立場にある申請者が所有する中小企業に対し基金の平等な分配
を行います。
本申請書は、飲食店活性化プログラムの財政支援へ申請を行う申請者が使用するものです。SBA は、申
請者が財政支援の申請に資格を有するかの判断を行う目的に、必要情報の収集を行なっています。この
申請書の末尾で説明と定義の確認ができます。
SBA は、特定の条件を満たす申請者に対し事業所ごとに 500 万ドルまで（ただし各申請者および提携企
業に対する総支援額は 1000 万ドルを超えない）の財政支援を行います。最低奨励金額は 1000 ドルにな
ります。したがって 1000 ドル以下の申請を希望する申請書は受理されません。事業所数の確定方法につ
いては申請書の説明を確認してください。
仮に基金が 2023 年 3 月 11 日までに全額使用されない、あるいは基金の全額を承認された目的に使用す
る前に奨励金受領者の店舗が完全に閉店した場合、飲食店活性化プログラムの基金が承認された目的以
外に使用されない限りは、奨励金受領者はその基金の返済を求められません。
SBA が申請資格に関する判断を行うために、申請者は本申請書の質問項目へ回答してください。
本申請書に記入した上で指示ある箇所にイニシャルと署名を付してください。完成させた申請書および
必要書類をすべて SBA まで提出してください。申請書または必要書類に不備が確認された場合、SBA は
申請を却下する場合があります。
申請書の提出は、申請の承認あるいは基金の受領を約束するものではありません。
SBA フォーム 3172（2021 年 4 月） ページ 1
飲食店活性化財政支援申請
事業登録名（個人事業主の場合は姓名を記入してください）：
__________________________________________________
事業登録名以外に「通称名」があれば記入してください：
__________________________________________________
事業者の住所（住所、市名、州名、郵便番号）：申請者のうち複数の事業所で商品の販売を行う者は、
主たる事業所の住所を記入してください。申請者のうち移動式のキッチンカーやカートなどの運営を行
う者は、事業本部の住所を記入してください。必要に応じて別紙を添付してください。P.O.
私書箱は認められません。
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
事業納税者番号（EIN、SSN、ITIN）： ___________________
基金の振込が行われる口座の ACH 情報：
貸付機関の名称：____________________________________
ルーティング番号：_____________________ 口座番号：_________________________
該当するもの 1 つを選択してください：☐ 当座預金口座 ☐ 普通預金口座
申請者所有権：申請者の株式の 20％以上を所有する所有者を挙げてください。申請者の株式の 20％以
上を所有する所有者がいない場合は、所有者の連結持分が申請者の所有権の 20％以上の所有者を全員列
挙してください。列挙された株式について 100％の所有権を有する必要はありません。必要に応じて別
紙を添付してください。
所有者#1 の氏名： _______________________________________
所有者#1 の納税者番号（EIN、SSN、ITIN）： ___________________
所有者#1 の所有権の保有の割合：_______％
所有者#1 の住所：_______________________________________________
所有者#2 の氏名： _______________________________________
所有者#2 の納税者番号（EIN、SSN、ITIN）： ___________________
所有者#2 の所有権の保有の割合：_______％
所有者#2 の住所：_______________________________________________
所有者#3 の氏名： _______________________________________
所有者#3 の納税者番号（EIN、SSN、ITIN）： ___________________
所有者#3 の所有権の保有の割合：_______％
所有者#3 の住所：_______________________________________________
所有者#4 の氏名： _______________________________________
所有者#4 の納税者番号（EIN、SSN、ITIN： ___________________
所有者#4 の所有権の保有の割合：_______％
所有者#4 の住所：_______________________________________________
SBA フォーム 3172（2021 年 4 月） ページ 2
飲食店活性化財政支援申請
組織向け申請書：
⃣ C 法人
⃣ S 法人
⃣ 提携会社
⃣ 有限責任会社
⃣ 個人事業主あるいは自営業者
⃣ 民族系企業
申請者は確認を行った上で以下の質問すべてに回答してください。本申請書の記入方法に関する情報に
ついては、申請書の指示を確認してください。
1. 申請者の事業：
a. 州または地方自治体が運営する事業である。 ☐ いいえ ☐ はい（回答が「はい」の場合は、
申請者には申請資格がありません）
b. 2020 年 3 月 13 日現在、その事業名が単一あるいは複数の名称使用を伴っていたかにかかわら
ず、20 か所以上の事業所所在地で（その関連支部とともに）事業の所有あるいは運営を行っ
ていた。
☐ いいえ ☐ はい（回答が「はい」の場合は、申請者には申請資格がありません）
c. 閉鎖店舗運営費の申請結果待ちあるいは資金をすでに受領している。
☐ いいえ ☐ はい（回答が「はい」の場合は、申請者には申請資格がありません）
d. 上場企業である（定義上、国法証券取引所に上場されている証券取引所の証券発行者である
事業体から過半数の所有を受ける、あるいは管理を受ける事業を意味する）。
☐ いいえ ☐ はい（回答が「はい」の場合は、申請者には申請資格がありません）
2. 申請者の事業を最もよく表しているのは以下のうちどれですか？該当するものすべてにチェック
マークを入れてください。
⃣ 飲食店
⃣ 出店、キッチンカー、食堂自動車
⃣ 仕出し屋
⃣ バー、サロン、ラウンジ、居酒屋
⃣ 自家醸造ビールを提供するパブ、テイスティングルーム、酒場（一般への現地販売が総収入
のうち 33％以上を占めるという申請資格を満たすもの）
⃣ 酒場つきの宿屋（一般への食料および飲料の現地販売が総収入のうち 33％以上を占めると
いう申請資格を満たすもの）
⃣ アルコール飲料の製造を伴う認可施設あるいは建物で、一般への製品の試飲あるいは販売を
行うもの
⃣ その他同様の事業で、主たる事業目的が一般あるいは後援者向けに食料や飲料の提供を行う
もの
⃣ 軽食あるいは非アルコール飲料の提供を行うバー
⃣ 製パン所（一般への現地販売が総収入のうち 33％以上を占めるという申請資格を満たすも
の）
SBA フォーム 3172（2021 年 4 月） ページ 3
飲食店活性化財政支援申請
⃣ 醸造所かつ/あるいは地ビール醸造所（一般への現地販売が総収入のうち 33％以上を占める
という申請資格を満たすもの）
⃣ ワイナリー（一般への現地販売が総収入のうち 33％以上を占めるという申請資格を満たす
もの）
⃣ 蒸留所（一般への現地販売が総収入のうち 33％以上を占めるという申請資格を満たすも
の）
3. 申請者の事業は完全に閉店していますか？
⃣ いいえ （一時休業中あるいは開業に向け準備中である場合は「いいえ」を選択してくださ
い）
⃣ はい（申請者には申請資格がありません）
4. 申請者は現在破産申請中ですか？
⃣ いいえ（申請者は申請資格を有します）
⃣ はい – 倒産法 11 章、12 章、13 章で承認された破産更生計画のもとで運営が行われている
（申請者には申請資格があります）
⃣ はい – 倒産法 11 章、12 章、13 章に申請を行なったものの破産更生計画が承認を受けなかっ
た（申請者には申請資格がありません）
⃣ はい – 倒産法 7 章に申請を行ない、現在 11 章の清算中である、かつ/または事業が完全に閉
店している（申請者には申請資格がありません）
5. 申請者は、2020 年あるいは 2021 年に第 1 回融資分給与補償プログラムローン（First Draw Paycheck
Protection Program Loan：First Draw PPP Loan）を受領しましたか？
⃣ いいえ
⃣ はい
「はい」の場合： 受領額はいくらでしたか？ $______________
SBA PPP ローン番号： ______________
PPP セーフハーバーに準拠し 2020 年 5 月 18 日以前に返済を行った金額は含めないでください。
6. 申請者は、2021 年に第 2 回融資分給与補償プログラムローン（Second Draw Paycheck Protection
Program Loan：Second Draw PPP Loan）を受領しましたか？
⃣ いいえ
⃣ はい
「はい」の場合： 受領額はいくらでしたか？ $______________
SBA PPP ローン番号： ______________
7. 申請者は提携会社を保有しますか？
⃣ いいえ
⃣ はい
SBA フォーム 3172（2021 年 4 月） ページ 4
飲食店活性化財政支援申請
7.(a) 「はい」の場合、申請者が保有する提携会社は何社ですか？
____________
7.(b) 各提携会社の正式な事業体名を列挙してください（必要に応じて別紙を添付のこと）：
___________________________________________________________________________
営業免許、認可証あるいは同等の規約のもとで運営が行われてますか？
⃣ いいえ
⃣ はい
「はい」の場合、その営業免許は SBA の営業免許録に登録されていますか？
⃣ いいえ
⃣ はい
8. 申請者あるいはその所有者は現在、一時休業中であったり、財産の除外やその通告を受けている
状態、不適格の宣言を受けたり、連邦政府部門や連邦政府関連機関との取引参加を自主的に除外
されている状態にありますか？
⃣ いいえ
⃣ はい
9. 販売の開始日はいつですか？（月、日、年度、あるいは該当なしの場合は N/A と記入すること）
___________________
SBA フォーム 3172（2021 年 4 月） ページ 5
飲食店活性化財政支援申請
表 1：2019 年 1 月 1 日以前の運営に対する申請者への財政支援額の算出：
2019 年度の連邦納税申告で申告した 2019 年度の総
1 $
収入：
2020 年度の連邦納税申告で申告した 2020 年度の総
収入：給与補償プログラム（PPP）ローンから受け
た融資額、SBA 第 1112 項の債務免除支給、あるい
は SBA 経済的損害災害（Economic Injury Disaster
2 $ $
Loan：EIDL）ローン、EIDL advance、対象者向け EIDL
Advance、（CARES 法ないしは別の法案に基づい
た）州および地方自治体からの中小企業向け助成金
は含めないでください。
2020 年あるいは 2021 年かにかかわらず、受領した
PPP ローンの総額を記入してください（第 1 回融資
3 分 PPP ローンおよび第 2 回融資分 PPP ローン）。 $
PPP セーフハーバーに準拠し 2020 年 5 月 18 日以前
に返済を行った金額は含めないでください。
4 2 行目と 3 行目の合計額を加算します $
5 1 行目から 4 行目を減算します 1 行目 – 4 行目= $
申請者により運営される事業所在地の数を記入して
6
ください
7 6 行目に 500 万ドルを乗じます。 Line 6 X $5,000,000=
7 行目の数値が 5 行目の数値よりも小さい場合、7
7 行目と 5 行目のう
行目の数値を記入します
8 ち小さい方の数値 $
5 行目の数値が 7 行目の数値よりも小さい場合、5
を記入します
行目の数値を記入します
申請事業体と提携会社の受領上限額の調整：8 行目
を減算して提携会社とともに受領する財政支援額が
1000 万ドル以下になるようにします。提携会社を保
有しない場合、あるいは提携会社とともに受領する
9 $
補助金が 1000 万ドル以下の場合は、8 行目の数値を
記入してください。
この数値が申請する財政支援額です - 表 4 を確認し
てください。
SBA フォーム 3172（2021 年 4 月） ページ 6
飲食店活性化財政支援申請
表 2：2019 年のある時期から運営を開始した申請者への財政支援額の
算出：
2019 年度の連邦納税申告で申告した 2019 年度の総収
1(a) $
入：
2019 年度に運営を行った月数を記入します。例えば、2
1(b) か月半の運営を行なった場合は、2.5 と記入します。小
数点第 10 位を四捨五入します（例：2.5）
1(a) 行目を 1(b) 行目で除します 1 行目(a) / 1 行目
1(c) $
この数値は月平均の総収入に相当します。 (b)=
1(c) 行目に 12 を乗じます
1(d) 1 行目(c) X 12= $
この数値は 2019 年度の年換算総収入に相当します。
2020 年度の連邦納税申告で申告した 2020 年度の総収
入：給与補償プログラム（PPP）ローンから受けた融資
額、SBA 第 1112 項の債務免除支給、あるいは SBA 経済
2 的損害災害（Economic Injury Disaster Loan：EIDL）ロー $ $
ン、EIDL advance、対象者向け EIDL Advance、（CARES
法ないしは別の法案に基づいた）州および地方自治体
からの中小企業向け助成金は含めないでください。
2020 年あるいは 2021 年かにかかわらず、受領した PPP
ローンの総額を記入してください（第 1 回融資分 PPP
3 ローンおよび第 2 回融資分 PPP ローン）。PPP セーフハ $
ーバーに準拠し 2020 年 5 月 18 日以前に返済を行った
金額は含めないでください。
4 2 行目と 3 行目の合計額を加算します $
1 行目(d) – 4 行目
5 1(d) 行目から 4 行目を減算します $
=
申請者により運営される事業所在地の数を記入してく
6
ださい
6 行目 X
7 6 行目に 500 万ドルを乗じます。
$5,000,000=
7 行目の数値が 5 行目の数値よりも小さい場合、7 行目 7 行目と 5 行目の
の数値を記入します うち小さい方の
8 $
5 行目の数値が 7 行目の数値よりも小さい場合、5 行目 数値を記入しま
の数値を記入します す
申請事業体と提携会社の受領上限額の調整：8 行目を減
算して提携会社とともに受領する助成金額が 1000 万ド
ル以下になるようにします。提携会社を保有しない場
9 合、あるいは提携会社とともに受領する補助金が 1000 $
万ドル以下の場合は、8 行目の数値を記入してくださ
い。この数値が申請する財政支援額です - 表 4 を確認し
てください。
SBA フォーム 3172（2021 年 4 月） ページ 7
飲食店活性化財政支援申請
表 3：2020 年 1 月 1 日から 2021 年 3 月 10 日までの期間に運営を開始し
た申請者および 2021 年 3 月 11 日の段階で運営が開始されていなかった
ものの申請資格を満たす経費の発生した申請者の財政支援額の算出：
出費のうち適応のある経費額を記入します。適応のあ
1 る経費については要件を満たす基金の使途と同様の定 $
義が当てはまります：
2021 年 3 月 11 日現在の総収入を記入します。給与補
償プログラム（PPP）ローンから受けた融資額、SBA 第
1112 項の債務免除支給、あるいは SBA 経済的損害災害
2 （Economic Injury Disaster Loan：EIDL）ローン、EIDL $ $
advance、対象者向け EIDL Advance、（CARES 法ないし
は別の法案に基づいた）州および地方自治体からの中
小企業向け助成金は含めないでください。
2020 年あるいは 2021 年かにかかわらず、受領した PPP
ローンの総額を記入してください（第 1 回融資分 PPP
3 ローンおよび第 2 回融資分 PPP ローン）。PPP セーフ $
ハーバーに準拠し 2020 年 5 月 18 日以前に返済を行っ
た金額は含めないでください。
4 2 行目と 3 行目の合計額を加算します $
5 1 行目から 4 行目を減算します 1 行目 – 4 行目= $
申請者により運営される事業所在地の数を記入してく
6
ださい
6 行目 X
7 6 行目に 500 万ドルを乗じます。
$5,000,000=
7 行目の数値が 5 行目の数値よりも小さい場合、7 行目
7 行目と 5 行目の
の数値を記入します
8 うち小さい方の数 $
5 行目の数値が 7 行目の数値よりも小さい場合、5 行目
値を記入します
の数値を記入します
申請事業体と提携会社の受領上限額の調整：8 行目を減
算して提携会社とともに受領する助成金額が 1000 万ド
ル以下になるようにします。提携会社を保有しない場
9 合、あるいは提携会社とともに受領する補助金が 1000 $
万ドル以下の場合は、8 行目の数値を記入してくださ
い。この数値が申請する財政支援額です - 表 4 を確認し
てください。
表 4：すべての申請者が記入すべき数値
表 1、2、3 の 9 行目で算出されたすべての申請財政支援額の総額 $
財政支援請求の算出に使用された事業所在地の総数
SBA フォーム 3172（2021 年 4 月） ページ 8
飲食店活性化財政支援申請
飲食店活性化基金の使用目的（該当するものすべてを選択）
⃣ 有給病気休暇を含む事業人件費
⃣ 事業用賃借料/事業者向けの不動産担保ローン
⃣ 事業債務サービス
⃣ 事業用水道光熱費
⃣ 原材料を含むビジネス飲食費
⃣ 事業維持費
⃣ 屋外席の設置費
⃣ ビジネス用品
⃣ 対象となる材料費
⃣ 事業運営費
飲食店活性化奨励基金の優先について
2021 年度のアメリカ救済計画法に準拠し、女性、退役軍人、および/または経済的に不利な立場にある
個人により過半数を所有され管理が行われる中小企業の申請者に対し、SBA は奨励基金の支給を優先的
に行います。破産法 11 章、12 章、13 章のいずれかに承認を受けた破産更生計画に基づいて運営を行っ
ている申請者および日々の管理を行う管財人を持たない申請者のいづれかに該当する者は、当プログラ
ムの財政支援申請に資格を有します。申請資格の定義については申請書の説明項目を確認してくださ
い。
申請書の提出日の段階で、申請者は以下の者により過半数を所有され管理を受ける中小企業である（該
当するすべてにチェックマークを入れてください）：
⃣ 1 以上の女性
⃣ 退役軍人
⃣ 社会的経済的に不利な立場にある個人
申請者が飲食店活性化奨励基金の優先付与に資格を有することの自己認証：
申請者の正式な代理人は、申請者が 1 以上の女性、退役軍人、および/または経済的に不利な立場にある
個人により過半数を所有され管理が行われる中小企業からの申請者であり、奨励基金の優先付与に資格
を有することの自己認証を行うことが求められます。ここへイニシャルを付してください：________
必要書類（以下の書類を欠く申請書は受理されません）
(1)すべての申請者向け：
⃣ 本申請書がすべて記入されイニシャルと署名が付されている。SBA 資金プラットフォーム上でデジ
タル処理にて本申請書への記入を完了する場合は本要件を満たしています。
⃣ 申請者により署名付きで記入された IRS フォーム 4506-T。SBA 資金プラットフォーム上でデジタル
処理にて本申請書への記入を完了する場合は本要件を満たしています。
⃣ 総収入を示す以下のすべての書類
2019 年 1 月 1 日以前に運営を行なっていた申請者は 2019 年度および 2020 年度の総収入を示す
書類の提出が必要です。
2019 年のある時期から運営を開始した申請者は 2019 年度および 2020 年度の総収入を示す書類
の提出が必要です。
SBA フォーム 3172（2021 年 4 月） ページ 9
飲食店活性化財政支援申請
2020 年 1 月 1 日から 2021 年 3 月 10 日までの期間に運営を開始した申請者および 2021 年 3 月
11 日の段階で運営が開始されていなかったものの申請資格を満たす経費の発生のあった申請者
は、運営期間中の総収入と資格を満たす経費を示す書類の提出が必要です。
総収入を示す許容できる書類、および該当する場合に以下を含む申請資格を満たす経費：
事業の確定申告書（IRS フォーム 1120 あるいは IRS 1120-S）。
IRS フォーム 1040 スケジュール C、IRS フォーム 1040 スケジュール F。
提携企業に関しては、提携企業の IRS フォーム 1065（K-1 を含む）。
銀行取引明細書。
所得計算書や損益計算書などの社内あるいは社外で算出された財務諸表。
IRS フォーム 1099-K を含む、販売時点の情報管理システム。
(2)自家醸造ビールを提供するパブ、テイスティングルーム、酒場、醸造所、ワイナリー、蒸留所、ある
いは製パン所からの申請者について：上記(1)に加え、一般への現地販売が基金額の算出を行う年度を含
む 2019 年度の総収入の 33％以上を占めることを証明する書類。基金額の算出に関しては、総収入の報
告対象期間を含む記入済みあるいは（本申請書の提出目的に）新たに記入した税貿易局の報告書あるい
は該当する場合には資格を満たす経費が含まれる場合があります。
(3) 酒場付きの宿泊所からの申請者について： 上記(1)に加え、一般への現地販売が基金額の算出を行う
年度を含む 2019 年度の総収入の 33％以上を占めることを証明する書類。
すべての申請者に関する自己認証：
借主の委任を受けた代理人は、以下のすべての事項について、それぞれにイニシャルを付して証明す
る必要があります：
申請者の事業は完全閉店の状態にない。
現在の経済的不安定によって、この財政支援請求が申請者の予想される現行の運営支援に必要
である。
申請者の事業に対し、2020年2月15日から2023年3月11日までの対象期間内に適応のある使途に
のみ基金を全額使用することを理解している。事業が完全に閉店している場合は、対象期間は
事業の完全閉鎖の時点あるいは2023年3月11日のどちらか先行する日付で終了する。基金を対
象期間の終了までに適応ある使途に全額使用しなかった奨励金受領者には、未使用の基金を財
務省に返還することが求められる。
この申請書に署名を行いRRF 基金を受領することで、申請者の事業に対し対象期間中に適応あ
る使途にのみ基金を使用することを、対象期間の終了までにSBA に証明することを理解してい
る。
事業名が単一あるいは複数の名称使用を伴っていたかに関わらず、申請者はその関連支部とと
もに、20か所以上の事業所所在地で事業の所有あるいは運営を行っていない。
申請者は、SBA から閉鎖店舗運営費（Shuttered Venue Operator grant）を申請したことも受領し
たこともない。
申請者は上場企業ではない（定義上、上場企業とは国法証券取引所に上場されており1934年の
証券取引所法の第6条に基づく証券取引所の証券発行者である事業体から過半数の所有を受け
る、あるいは管理を受ける事業を意味する）。
この申請に記載された情報、およびすべての裏付けとなる書類や申請書に記載された情報は、
すべての重要な点において真実かつ正確である。私は、SBAから付与を受けるために虚偽と知
りながら偽証すると、合衆国法典第18編を含む法律の下で処罰されることを了解しています。
SBA フォーム 3172（2021 年 4 月） ページ 10
飲食店活性化財政支援申請
15合衆国法典（U.S.C.）の下で1001 および3571 が適用された場合、5年以下の懲役かつ/または
25万ドル以下の罰金、18合衆国法典（U.S.C.）の下で645 が適用された場合、2年以下の懲役か
つ/または5千ドル以下の罰金、ならびに連邦保険協会へ提出された場合、同じく18合衆国法典
（U.S.C.）の下で1014 が適用され、30年以下の懲役かつ/または100万ドル以下の罰金が科され
ます。
申請者あるいは所有者が財務省の未採算歴（Do Not Pay：DNP）一覧に表記されている場合に
は、SBA は申請者に通知を行い問題解決の機会を提供することを承認する。 問題解決に至らな
い場合には、SBA は申請書の却下を行う。
SBA が申請者に対し飲食店活性化プログラムのもとで行う財政支援への申請資格を確定するこ
とを承認する。SBA の申請書に関する監査あるいは審査の実施の可能性について承認し、SBA
から請求を受ける必要書類の提出を行うことを証明する。該当するプログラム要件、規則およ
び法律の尊守を目的に、アメリカ合衆国内国歳入庁がSBA 監察官庁の認定代理人を含むSBA の
認定代理人との間で税務情報を共有しうることを理解し、承認し、同意する。
申請書の提出の時点で有効となる規則のもと、申請者は基金受領への資格を獲得する。
申請者は連邦政府法、州政府法、地域法に反する不法行為に関わっていない。
実行可能な範囲で、申請者はアメリカ製機器および製品の購入のみを行う。
本申請書に記載のある法と執行命令を含む陳述内容に目を通し、それを理解する。
申請者人口統計情報（任意） - このデータは、プログラムの報告目的にのみ収集されます。開示は任
意であり、申請書の判断には影響しません。
プリンシパル名 役職
以下の選択肢から選択してください：
退役軍人 ☐ 退役軍人以外 ☐ 退役軍人 ☐ 傷痍退役軍人 ☐ 退役軍人の配偶者 ☐ 非公開
性別 ☐ 男性 ☐女性 ☐非公開
人種（複数 ☐ アメリカンインディアンまたはアラスカ先住民 ☐ アジア人 ☐ 黒人またはアフリ
選択可） カ系アメリカ人 ☐ ハワイ先住民または太平洋諸島系 ☐ 白人 ☐ 非公開
民族 ☐ ヒスパニック系またはラテン系 ☐ 非ヒスパニック系または非ラテン系 ☐ 非公開
申請者の正式な代理人の氏名（申請者の代理で申請書に署名を行い SBA とのすべてのやり取りに関わ
る者）：
名： ________________________ 姓： ______________________________
事業用電話番号： ___________________________ 役職： _______________________________
E メールアドレス：_______________________ （E メールアドレスのない場合は、SBA は事業者の住所へ
郵送します）
______________________________________________ ________________________
借主の正式な代理人による署名 日付
SBA フォーム 3172（2021 年 4 月） ページ 11
飲食店活性化財政支援申請
この申請書の目的：
この申請書は承認された代理人により作成され、申請書の 1 ページ目に準拠するものとします。請求された情報の提出は経
済的支援の資格の有無についての決定に使用されます。情報提示の不履行は申請結果に影響を及ぼします。
この申請書の作成方法：
適応のある基金の使途は以下に該当します： (1) 有給病気休暇および、病気休暇、療養休暇、育児休暇、家族休暇中の団体医
療保険、生命保険、障害保険、眼科・歯科保険、ならびに団体医療保険、生命保険、障害保険、眼科・歯科保険プレミアム
の維持に関わる経費を含む事業人件費；給与、賃金、あるいは同等の補償に関わる（主たる居住地が合衆国である）従業員
に対する補償；現金によるチップかそれと同等のもの（従業員の過去のチップ記録に基づくか、そのような記録のない場合
は合理的で誠実な判断に基づくチップの推計）；有給休暇、育児休暇、家族休暇、医療休暇、病気休暇（CARES 法第 2301 条
小項(c)(3)に定義のある適格賃金のうち第 2301 条のような法律のもとで債権の判断を行う上で考慮される賃金や、1986 年の
内国歳入法第 6432 項のような法律のもとで債権の判断を行う上で考慮されるプレミアムを除く）；離職あるいは解雇手当；
団体医療保険、団体生命保険、傷害保険、視力・歯科保険、退職手当から成る福利厚生の規定への支払い（支払い保険料を
含む）；州税と地方税従業員の補償から査定される支払い；独立請負業者と個人事業主、賃金、手数料、収入あるいは直営
業の純利益かそれと同等のものに対する補償。(2 )事業者向けの不動産担保ローン債務の元本または利息支払い（不動産担保
ローン債務の元本の元払いは含まれない可能性があります）、(3) リース契約書に基づき支払われる賃貸料を含む事業用賃貸
料の支払い、(4) 事業債務サービス、(5) 電気、ガス、水道代、電話代、または 2020 年 2 月 15 日以前にサービスの開始された
インターネット接続費を含む事業用水道光熱費の支払い、(6) 壁、床、デッキ表面、家具、調度および備品のメンテナンスを
含む事業維持費、(7) 屋外席の設置費用、(8) 保護具および清掃用具を含む供給品、(9) ビールと蒸留酒の原材料を含むビジネ
ス飲食費、(10) 対象となる材料費のうち有資格の事業体が物品の供給への代金として業者へ支払う支出に該当し、その支出
が支払いの時点で事業体の運営に必要不可欠であり、かつ基金受領の前段階に、生鮮品に関しては対象期間中あるいはそれ
以前に成立していた契約、注文、または購入注文に準拠し支払われたもの、(11) 通常の必要不可欠な事業運営から発生した
事業費として定義することのできる事業運営費（賃貸料、備品、在庫、宣伝料、保険料など）で、社外の日々の活動から外
れる費用は含まれない。
事業所在地の報告について：申請者が商品の販売を行う各事業所在地を合計して算定します。 申請者が複数の所在地で商品
の販売を行う場合は、各所在地の住所を列挙してください。申請者のうち移動式のキッチンカーやカートなどの運営を行う
者は、事業本部の住所を記入してください。
納税者番号：申請者は事業納税者番号（TIN）の提示と事業の株式の 20％以上を所有する所有者全員の明記が求められます。
TIN の代わりに連邦雇用主証明番号、社会保障番号、あるいはアメリカ合衆国内国歳入庁から承認を受けている個人用納税者
番号を使用しても差し支えありません。
以下のリストにあるすべての関係者は申請者の所有者であると見なされます：
個人事業主の場合、独立請負業者。
提携会社にとっての、すべての一般提携者と企業の株式を 20％以上所有するすべての有限提携者。
法人にとっての、法人株の 20％以上を所有する所有者。
有限責任会社にとっての、会社株の 20％以上を保有するすべての会員
任意の委託者（申請者が信託の所有を受けている場合）。
人口統計情報：人口統計情報の報告（任意）。
1. 目的退役軍人/性別/人種/民族性のデータは、プログラムの報告目的にのみ収集されます。
2. 説明この申請書は、申請者の各プリンシパルに関する情報を請求するものです。必要に応じて別紙を追加してくださ
い。
3. プリンシパルの定義「プリンシパル」という用語は以下を意味するものとします。
自営業の個人、独立請負業者、または個人事業主の場合、その自営業の個人、その独立請負業者、またはその個人
事業主。
提携会社の場合、すべての一般提携者と申請者の株式の20％以上を所有するすべての有限提携者または申請者の
事業管理に関与する提携者。
法人の場合、申請者の株式の20％以上の所有者全員、および各役員・取締役。
有限責任会社の場合、申請者の株式の20％以上の所有者全員、および各役員・取締役。
申請者の日常業務を管理するために雇われた個人（以下「主要な従業員」と言います）。
任意の委託者（申請者が信託の所有を受けている場合）。
非営利組織の場合、申請者の役員および理事。
4. プリンシパル名プリンシパルの氏名を記入します。
5. プリンシパルの役職プリンシパルの地位を明記します。たとえば自営業者、独立請負業者、個人事業主、一般共同
経営者、オーナー、役員、取締役、株主、または主要な従業員などが該当します。
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飲食店活性化財政支援申請
提携関係者/提携会社：提携会社または提携関係者とは、株式の持分あるいは過半数を超える利益分配に対する権利を保有す
る有資格の事業体、あるいは 2020 年 3 月 13 日の時点でそのような提携関係者が存在していたと取決め、または合意上判断
されることを前提に、企業の方針を管理する権限を保有する有資格の事業体をさします。
飲食店活性化奨励基金の優先について：申請者は、以下の優先申請者の定義をすべて満たし飲食店活性化奨励基金の優先付
与に資格を有することの自己認証を行ってください。
退役軍人により所有あるいは管理を受ける中小企業とは、連邦規則集第 13 編第 121.201 項に基づく SBA の規模基準
に従い中小企業と判断され、かつ 1 名以上の退役軍人により過半数を所有され申請者による経営および日常の事業
運営の管理が行われている企業（米国内に所在地をもつ営利目的組織で主として米国内で運営が行われるもの）を
指します。退役軍人は、実際に活動を行なっている軍隊、海軍、空軍で軍務に就き、不名誉な理由以外の事由によ
り除隊または解放された個人と定義されます。
女性より所有あるいは管理を受ける中小企業とは、連邦規則集第 13 編第 121.201 項に基づく SBA の規模基準に従い
中小企業と判断され、かつ 1 名以上の女性により過半数を所有され申請者による経営および日常の事業運営の管理
が行われている企業（米国内に所在地を持つ営利目的組織で主として米国内で運営が行われるもの）をさします。
社会的経済的に不利な立場にある個人により所有あるいは管理を受ける中小企業 とは、連邦規則集第 13 編第
121.201 項に基づく SBA の規模基準に従い中小企業と判断され、かつ 1 名以上の社会的経済的に不利な立場にある個
人、アラスカ先住民法人、経済的に不利な立場にあるインディアン部族、経済的に不利な立場にあるハワイ先住民
法人により過半数を所有され申請者による経営および日常の事業運営の管理が行われている企業（米国内に所在地
をもつ営利目的組織で主として米国内で運営が行われるもの）を指します。社会的に不利な立場にある個人とは、
あるグループの一員であることが理由で個人の資質とは関係なく人種的または民族的偏見あるいは文化的偏見の対
象となる個人を指します。以下のグループに所属し社会的に不利と判断される個人：黒人、ヒスパニック系アメリ
カ人、先住アメリカ人（アラスカ先住民、ハワイ先住民を含む）、アジア太平洋諸島系アメリカ人、亜大陸のアジ
ア系アメリカ人。経済的に不利な立場にある個人で、資本および信用享受の機会が不平等であることが原因で、自
由企業制度の中で競うにあたり社会的に不利な立場にない同業種の他者と比較してその能力が減弱する社会的に不
利な立場にある個人。経済的不利の評価にあたり、SBA は不利な立場を主張する個人の純資産（申請者の所有持分
権を除く）が 75 万ドル以下であるかどうか、個人の主たる居住地、偶発債務、公式退職金口座に投資された資金、
収入が企業へ再投資されていることを示す書類の提出を行う場合は S 法人や有限責任会社、提携関係から生じた収
入額の確認を行います。SBA はまた個人の過去３年間の調整済み平均総収入が 35 万ドルを超えるかどうかの確認も
行います。S 法人や有限責任会社、提携関係から生じた収入のうち、企業へ再投資された金額あるいは通常の企業
の運営から発生する納税額は除外されます。最後に、SBA はすべての個人の資産（申請者の所有持分権、個人の主
たる居住地、公式退職金口座に投資された資金は除く）に関する公正な市場価値が 600 万ドルを超えるかどうかの
判断を行います。これらの閾値を超える純資産、個人収入、総資産を有する個人については、一般的に経済的に不
利な立場にはないと見なされます。
中小企業が女性、退役軍人、社会的経済的に不利な立場にある個人によって過半数を所有され、申請者の経営あるい
は日々の事業の運営が管理される場合、SBA は、申請者が女性、退役軍人、あるいは社会的経済的に不利な立場にあ
る個人により所有かつ管理を受ける中小企業に関する定義を満たすと判断します。例：ある申請者が株式の所有率
20％の所有者を 5 名保有しており、所有者のうち 2 名が退役軍人で 1 名が社会的経済的に不利な立場にある個人であ
る場合、SBA はこの申請者が優先グループにより過半数を超える所有を受けていると判断します。
1 つ以上の優先グループ分類の要件を満たす個人については、うち 1 グループのみを考慮します。例：ある申請者が株
式の所有率 20％の所有者を 5 名保有しており、所有者のうち 1 名が女性の退役軍人でかつ社会的経済的に不利な立場
にある個人であるものの、残りの 4 名の所有者が女性、退役軍人、あるいは社会的経済的に不利な立場にある個人で
はない場合、この申請者は、申請書の提出にあたり優先グループには適応がないと判断されます。また申請者の経営
および日々の事業運営についても、女性、退役軍人、あるいは社会的経済的に不利な立場にある個人により管理を受
けることが求められます。
文章業務削減法 - 現在有効な OMB 管理番号が表示されない限り、この情報収集に回答する必要はありません。必要となるデ
ータの収集を含め、この申請を完了するための推定時間は 45 分です。この推定時間と請求される情報に関する要望やご意見
は以下へ送付してください：Small Business Administration, Director, Records Management Division, 409 3rd St., SW, Washington DC
20416、および SBA Desk Officer, Office of Management and Budget, New Executive Office Building, Washington DC 20503 。申請書を
上記の住所には送付しないでください。
プライバシー法（合衆国法典第 5 編第 552a 条） – プライバシー法の規定により、社会保障番号を提供する必要はありませ
ん。社会保障番号を提供せずとも、承認されるいかなる権利、補償や権利にも影響は及びません。（ただし以下の米国連邦
納税者番号については債権集金通知を確認してください。） 氏名その他の個人認証を開示することは、SBA へ十分な情報を
提供し識別判断を行う上で必須です。識別判断を行う際に SBA は個人の犯罪行為についてその人の誠実、率直さ、開示を考
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飲食店活性化財政支援申請
慮します。加えて、合衆国法典タイトル 15 のセクション 7(a)(1)(B) に準拠し、SBA には申請者の犯罪歴の有無を調査する承認
を特別に与えられています。中小企業法条項 636(a)(1)(B)。
開示情報 – SBA が個人から書面によって情報を依頼人へ流出する許可を保有しない限りは、あるいは情報が情報法の自由に
基づいて開示をされない限りは、別の関係者に関する情報請求は（その開示を）拒否することができます。プライバシー法
は、SBA がその法律で保護されている情報を特定の「定められ使用」をすることを許可します。そのような定められた使用
は情報の開示に当たりこの情報が明確な法律違反あるいは潜在的な違反に該当すると判断される場合、市民法、犯罪法、行
政法かのいずれかにより、その情報は事実上 SBA の記録システムへ保存されます。とりわけ SBA は、調査や起訴、法執行や
違反行為の回避に対する責任を負うことから、その情報を連邦、州、地方自治体あるいは海外の適切な機関へ提示すること
があります。もう 1 つの定められた使用とは、その情報が請求を行う機関の機能に妥当と判断される程度にのみ身辺調査を
実施し、その情報を別の連邦機関へ開示することです。74 F.R. を参照のこと。14890 (2009)、追加バックグラウンドおよびそ
の他の定められた使用について適宜修正されたもの。加えて、コロナ経済対策法（CARES Act）では、SBA が借主の米国連邦
納税者番号（Taxpayer Identification Number：TIN）を使用して給与補償プログラムの下で実施される各ローンを登録するよう
求めています。
1982 年の負債集金法、1984 年の赤字削減法（合衆国法典タイトル 31 チャプター3701 およびとその他のタイトル） –SBA は、
ローン申請時に申請者の米国連邦納税者番号を確認する必要があります。ローン融資を受け満期の前に支払いを完了しない
場合、SBA は以下を実施する場合があります：(1) 申請者のローン状況を信用調査機関に通知する、(2) 取立代理会社にローン
の集金を依頼する、(3) 連邦政府による所得税その他総額還付を相殺する、(4) 連邦政府との事業を一時停止または禁止解除す
る、(5) ローン情報を司法省に通知する、(6) 貸付証書で許可されている別の手段を実施する。
1978 年の金融プライバシー権利法（合衆国法典タイトル 12 チャプター3401） – 金融プライバシー権利法の 1978 の履行の権
利は、SBA に対し、ローンや融資補償へ参加しているすべての金融機関を含む、申請者と事業を行なっている金融機関が保
有する金融記録へアクセスする権限を与えます。初めに申請者の記録へのアクセス請求を行うにあたり、SBA には金融機関
に対し法の順守を証明することを求められます。SBA のアクセス権は承認された融資補償の条件に基づいて引き続き成立し
ます。さらに当局には、承認されたローンや処理手続に応じて実施されるローン補償に関する財務記録、ローン補償に関す
るサービスや抵当流れ処分、未払いのローン補償の集金に関する記録すべてを、他の政府機関に譲渡することが認められて
います。
情報公開法（合衆国法典タイトル 5 チャプター552） – この法律は、いくつかの例外を除き、SBA が請求者へ提示された機関
の資料や記録を反映した情報を提供する義務を課します。承認されたローンに関し一般開放される情報には、ローンプログ
ラムの統計（個人情報はこの統計では特定されません）と借主の氏名、ローン額、ローンの種類等その他の情報が含まれて
います。借主の所有者に関する情報が第三者へ開示されることは通常ありません。この法令に基づく請求はすべて最寄りの
SBA 支局に送られ情報開示請求として処理が行われます。
労働安全衛生法（合衆国法典タイトル 15 チャプター651) – 労働安全衛生行政（OSTIA）は事業主に対し、施設を改質し従業
員を保護するよう要求することができます。従わない事業主には罰金が課せられ、職場の危険を改善するよう求められます。
そのような事業主は、差し迫った死の危険や重症を避ける目的で従業員を保護できるように改善されるまで運用の停止が命
令されることもあります。この申請書へ署名することは、申請者が認識している限り適用される OSHA の要求を順守しロー
ンの対象期間中もそれを順守することの認証になります。
公民権（合衆国法典タイトル 13 チャプター112、113、117） – SBA の金融支援を受けるすべての事業は、雇用慣行や連邦規
則集第 13 編の SBA 規則第 112、113、および 117 項に規定されているカテゴリーに則った公共サービスを含む事業運営に対
し、一切の差別を行わないことに同意する必要があります。すべての借主には、SBA により配布される「雇用機会均等ポス
ター」の展示が求められます。
信用機会平等法（合衆国法典第 15 編第 1691 条）– （申請者に拘束力の及ぶ契約を結ぶ能力があることを前提に）債権者に
は取引申請者を、人種、色、宗教、出身国、性別、婚姻状態や年齢によって差別することが禁止されています。申請者の収
入の一部または全額が公的援助プログラムから得られること、あるいは消費者信用保護法の下、申請者が誠意を持って権利
を履行していることがその理由です。
禁止および停止施行に関する大統領令 12549 (合衆国法典第 2 編パート 180 および 2700） – このローン申請書を提出すること
で、申請者やその所有者はいずれも過去 3 年以内に、(a) 事業の禁止や、運用停止、不適格の判断や自発的に連邦機関による取
引の提携連携から外れた経緯がなく、(b) 最終決定が下される前に正式に事業の禁止の指示を受けたり、(c) 規則に準じる犯罪の
ために起訴されたり、有罪判決や民事判決を受けたり、(d) アメリカ合衆国へ支払うべき金額の滞納、がなかったことを証明し
ます。この認証を実施する日付において、政府やその媒介に対してないことが必須となります。
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File and source
- File
- SBA-SBA-Form-3172-RRF-Application-4.20.21_Japanese.pdf
- Size
- 1,074,911 bytes
- SHA-256
- 8fee8cecbc44bbf0a30a422a7c7767bd12c8dff6000b54aa24c5dc92e072b6d3
- Original
- legacy.sba.gov