SBA, Restaurant Revitalization Funding Application Sample (Form 3172 RRF Application 4.20.21 Polish 0)
Summary
A Polish translation of the sample Restaurant Revitalization Funding Application, SBA Form 3172, marked 097 with OMB control number 3245-XXXX and footers dated 04-21. It states that the Restaurant Revitalization Fund (RRF) supports restaurants that lost revenue in the pandemic, with requirements for fair distribution to small businesses owned by women, veterans and socially and economically disadvantaged applicants. Funding can reach 5 000 000 USD per location and 10 000 000 USD in total with affiliates. The form asks for every owner of 20% or more, and for some business types eligibility requires that onsite sales reach at least 33% of gross receipts. The funding worksheet compares 2019 and 2020 gross receipts and subtracts PPP loans. Certifications close the form.
Summary drafted by a model from the document's text below and checked by script against that text before publication. It is a navigation aid, not a reading of what the document proves. Where AI is used
Cite this document
“SBA, Restaurant Revitalization Funding Application Sample (Form 3172 RRF Application 4.20.21 Polish 0).”
Original at legacy.sba.gov. Archived at Pandemic Darlings, https://pandemicdarlings.com/source-documents/sba-restaurant-revitalization-funding-application-sample-form-3172-rrf-f70e0bbcc4/
, SHA-256 8137bb414f4ba7b5a67531e292ac4c37e31aad0865a418f652eed5b5d2d3686f.Full text
AMERYKAŃSKA ADMINISTRACJA DS. MAŁEJ Nr kontrolny OMB: 3245-XXXX
Data ważności: XX/XX/XXXX
PRZEDSIĘBIORCZOŚCI 097 – Polish – polski
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REWITALIZACJI
RESTAURACJI
Celem Funduszu Rewitalizacji Restauracji (RRF) jest wspieranie branży restauracyjnej poprzez zapewnianie
dofinansowania tym podmiotom, które poniosły znaczne straty przychodów na skutek pandemii. RRF zawiera
również szczególne wymagania, które mają zapewnić sprawiedliwą dystrybucję funduszy wśród małych
przedsiębiorstw należących do kobiet, weteranów oraz Wnioskodawców znajdujących się w niekorzystnej sytuacji
społeczno-ekonomicznej.
Wniosek wypełniają Wnioskodawcy ubiegający się o dofinansowanie w ramach Programu Rewitalizacji Restauracji.
SBA zbiera wymagane informacje w celu ustalenia, czy Wnioskodawcy kwalifikują się do otrzymania
dofinansowania. Instrukcje i definicje podano na końcu tego wniosku.
SBA może zapewnić Wnioskodawcom, którzy spełniają określone warunki, dofinansowanie w wysokości nawet
5 000 000 USD na lokalizację (nieprzekraczające łącznie 10 000 000 USD dla Wnioskodawcy i wszelkich
stowarzyszonych firm). Minimalna kwota dotacji wynosi 1000 USD; w związku z tym nie będą przyjmowane wnioski
o kwoty mniejsze niż 1000 DUSD. Zob. instrukcje do wniosku dotyczące obliczeń.
Odbiorcy dotacji nie będą zobowiązani do zwrotu środków otrzymanych w ramach Programu Rewitalizacji
Restauracji, chyba że środki zostały wykorzystane do celów innych niż uprawnione, jeśli środki nie zostały
wykorzystane do 11 marca 2023 r. lub, jeśli dotyczy, odbiorca dotacji na stałe zamknął działalność przed
wykorzystaniem wszystkich środków na uprawnione cele.
Aby administracja SBA mogła podjąć decyzję dotyczącą Państwa kwalifikowalności, wymagana jest Państwa
odpowiedź na ten wniosek.
Należy wypełnić cały wniosek, składając parafkę i podpis we wskazanych miejscach. Wypełniony wniosek i całą
wymaganą dokumentację należy przesłać do SBA. SBA może odrzucić Państwa wniosek, jeśli jest niekompletny lub
nie zawiera wymaganej dokumentacji.
Złożenie wniosku nie gwarantuje akceptacji wniosku ani przyznania środków.
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona
1
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
Oficjalna nazwa firmy (w przypadku jednoosobowej działalności gospodarczej należy podać imię i nazwisko
właściciela):
__________________________________________________
Nazwa, „pod którą prowadzona jest działalność”, jeśli jest inna niż nazwa prawna firmy:
__________________________________________________
Adres firmy (ulica, miasto, stan, kod pocztowy) w przypadku Wnioskodawców, którzy prowadzą sprzedaż ze
stałych obiektów, wprowadzić główną lokalizację. W przypadku Wnioskodawców obsługujących mobilne food
trucki, wózki itp. wprowadzić adres siedziby firmy. W razie potrzeby załączyć oddzielny arkusz. Skrytki pocztowe
nie są dozwolone:
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Numer identyfikacji podatkowej firmy (EIN, SSN, ITIN): ___________________
Informacje ACH dotyczące rachunku, na który mają zostać wpłacone środki:
Nazwa instytucji pożyczkowej: ____________________________________
Numer rozliczeniowy: _____________________ Numer rachunku: _________________________
Zaznaczyć jedną opcję: ☐ Rachunek bieżący ☐ Konto oszczędnościowe
Własność Wnioskodawcy: Wymienić wszystkich właścicieli 20% lub więcej kapitału własnego Wnioskodawcy.
Jeśli żaden właściciel nie posiada co najmniej 20% własności Wnioskodawcy, należy podać wystarczającą liczbę
właścicieli, których połączony kapitał stanowi co najmniej 20% własności Wnioskodawcy. Udziały notowane na
giełdzie nie muszą sumować się do 100% własności. W razie potrzeby załączyć oddzielny arkusz.
Imię i nazwisko właściciela nr 1: _______________________________________
Numer identyfikacji podatkowej właściciela nr 1 (EIN, SSN, ITIN): ___________________
Procent własności właściciela nr 1: _______%
Adres właściciela nr 1: _______________________________________________
Imię i nazwisko właściciela nr 2: _______________________________________
Numer identyfikacji podatkowej właściciela nr 2 (EIN, SSN, ITIN): ___________________
Procent własności właściciela nr 2 : _______%
Adres właściciela nr 2: _______________________________________________
Imię i nazwisko właściciela nr 3: _______________________________________
Numer identyfikacji podatkowej właściciela nr 3 (EIN, SSN, ITIN): ___________________
Procent własności właściciela nr 3: _______%
Adres właściciela nr 3: _______________________________________________
Imię i nazwisko właściciela nr 4: _______________________________________
Numer identyfikacji podatkowej właściciela nr 4 (EIN, SSN, ITIN): ___________________
Procent własności właściciela nr 4: _______%
Adres właściciela nr 4: _______________________________________________
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 2
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
Forma organizacji Wnioskodawcy:
⃣ Spółka typu C
⃣ Spółka typu S
⃣ Spółka osobowa
⃣ Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
⃣ Osoba prowadząca jednoosobową działalność lub osoba samozatrudniona
⃣ Przedsiębiorstwo plemienne
Wnioskodawca musi przejrzeć wszystkie poniższe pytania i udzielić na nie odpowiedzi. PROSIMY ZAPOZNAĆ SIĘ
Z INSTRUKCJAMI DO WNIOSKU, ABY UZYSKAĆ INFORMACJE DOTYCZĄCE JEGO WYPEŁNIANIA.
1. Działalność Wnioskodawcy:
a. Jest przedsiębiorstwem stanowym lub samorządowym: ☐ Nie ☐ Tak (jeśli tak, Wnioskodawca nie
kwalifikuje się do programu)
b. Od 13 marca 2020 r. posiada lub prowadzi (wraz z dowolną firmą stowarzyszoną) ponad 20 lokalizacji,
niezależnie od tego, czy prowadzą one działalność pod tą samą czy pod wieloma nazwami.
☐ Nie ☐ Tak (jeśli tak, Wnioskodawca nie kwalifikuje się do programu)
c. Oczekuje na rozpatrzenie wniosku o dotację dla operatorów zamkniętych obiektów do organizacji
spotkań i imprez
☐ Nie ☐ Tak (jeśli tak, Wnioskodawca nie kwalifikuje się do programu)
d. Jest spółką notowaną na giełdzie (definiowaną jako podmiot, którego większościowym właścicielem
jest emitent lub który jest kontrolowany przez podmiot będący emitentem, którego papiery
wartościowe są notowane na krajowej giełdzie papierów wartościowych)
☐ Nie ☐ Tak (jeśli tak, Wnioskodawca nie kwalifikuje się do programu)
2. Które z poniższych stwierdzeń najlepiej opisuje działalność Wnioskodawcy? Zaznaczyć wszystkie opcje,
które mają zastosowanie.
⃣ Restauracja
⃣ Stoisko z jedzeniem, food truck, wózek z jedzeniem
⃣ Firma cateringowa
⃣ Bar, piwiarnia, bar w hotelu, pub
⃣ Minibrowar, sala degustacyjna, szynk (kwalifikowalność wymaga ogólnodostępnej sprzedaży na
miejscu obejmującej co najmniej 33% wpływów brutto)
⃣ Zajazd (kwalifikowalność wymaga ogólnodostępnej sprzedaży żywności i napojów na miejscu
obejmującej co najmniej 33% wpływów brutto)
⃣ Licencjonowany obiekt lub siedziba producenta napojów alkoholowych, w której klienci mogą
spróbować produktów, wziąć udział w degustacji lub kupić produkty
⃣ Inne podobne miejsce prowadzenia działalności, w którym klienci lub goście gromadzą się głównie w
celu otrzymania podawanego im posiłku lub napoju
⃣ Bar z przekąskami i napojami bezalkoholowymi
⃣ Piekarnia (kwalifikowalność wymaga ogólnodostępnej sprzedaży na miejscu obejmującej co najmniej
33% wpływów brutto)
⃣ Browar i/lub mikrobrowar (kwalifikowalność wymaga ogólnodostępnej sprzedaży na miejscu
obejmującej co najmniej 33% wpływów brutto)
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 3
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
⃣ Winiarnia (kwalifikowalność wymaga ogólnodostępnej sprzedaży na miejscu obejmującej co najmniej
33% wpływów brutto)
⃣ Gorzelnia (kwalifikowalność wymaga ogólnodostępnej sprzedaży na miejscu obejmującej co najmniej
33% wpływów brutto)
3. Czy firma Wnioskodawcy jest zamknięta na stałe?
⃣ Nie (zaznaczyć „Nie”, jeśli firma jest tymczasowo zamknięta lub Wnioskodawca aktywnie pracuje nad
jej otwarciem)
⃣ Tak (Wnioskodawca nie kwalifikuje się)
4. Czy Wnioskodawca znajduje się obecnie w stanie upadłości?
⃣ Nie (Wnioskodawca się kwalifikuje)
⃣ Tak – działa zgodnie z zatwierdzonym planem reorganizacji w ramach upadłości na podstawie
rozdziału 11, rozdziału 12 lub rozdziału 13 (Wnioskodawca się kwalifikuje)
⃣ Tak – złożono wniosek o ogłoszenie upadłości na podstawie rozdziału 11, rozdziału 12 lub rozdziału
13, ale żaden plan reorganizacji nie został zatwierdzony (Wnioskodawca nie kwalifikuje się)
⃣ Tak – złożono wniosek o ogłoszenie upadłości na podstawie rozdziału 7, Wnioskodawca przechodzi
likwidację na podstawie rozdziału 11 i/lub trwale zamknął działalność (Wnioskodawca nie kwalifikuje
się)
5. Czy Wnioskodawca otrzymał pożyczkę z pierwszej puli programu ochrony płac (PPP) (pożyczka z pierwszej
puli programu PPP) w dowolnym momencie w 2020 lub 2021 roku?
⃣ Nie
⃣ Tak
Jeśli tak: Jaką kwotę otrzymał? ______________ USD
Numer pożyczki z programu PPP w SBA: ______________
Nie należy uwzględniać żadnej kwoty spłaconej do 18 maja 2020 r. lub wcześniej, zgodnie z zasadami
programu PPP i warunkami „bezpiecznej przystani”.
6. Czy Wnioskodawca otrzymał pożyczkę z drugiej puli Programu ochrony płac (PPP) (pożyczka z drugiej puli
progrmau PPP) w 2021 roku?
⃣ Nie
⃣ Tak
Jeśli tak: Jaką kwotę otrzymał? ______________ USD
Numer pożyczki z programu PPP w SBA: ______________
7. Czy Wnioskodawca ma podmioty stowarzyszone?
⃣ Nie
⃣ Tak
7.(a) Jeśli tak, ile podmiotów stowarzyszonych ma Wnioskodawca?
____________
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 4
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
7.(b) Prosimy podać oficjalną nazwę firmy każdego podmiotu stowarzyszonego (w razie potrzeby
dołączyć dodatkowy arkusz):
___________________________________________________________________________
Czy Wnioskodawca działa na podstawie franczyzy, licencji lub podobnej umowy?
⃣ Nie
⃣ Tak
Jeśli tak, czy umowa jest wymieniona w katalogu franczyz SBA?
⃣ Nie
⃣ Tak
8. Czy Wnioskodawca lub którykolwiek z właścicieli Wnioskodawcy jest obecnie zawieszony, pozbawiony
uprawnień, zgłoszony do pozbawienia uprawnień, uznany za niekwalifikującego się, został dobrowolnie
wykluczony z udziału w tej transakcji przez jakikolwiek departament lub agencję federalną?
⃣ Nie
⃣ Tak
9. Od którego dnia (data) firma Wnioskodawcy rozpoczęła sprzedaż? (Miesiąc, dzień, rok lub „nd.”, jeśli nie
dotyczy) ___________________
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 5
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
TABELA 1: Obliczenie kwoty dofinansowania dla Wnioskodawców, którzy działali
przed lub w dniu 1 stycznia 2019 r .:
Podać wpływy brutto za 2019 r. zgodnie z federalnym
1 USD
zeznaniem podatkowym za 2019 r.:
Podać wpływy brutto za 2020 r. zgłoszone lub planowane
do zgłoszenia na federalnym zeznaniu podatkowym za 2020
r. Nie należy uwzględniać żadnych kwot otrzymanych z
jakiejkolwiek pożyczki w ramach programu ochrony płac
(PPP), płatności z tytułu zwolnienia z zadłużenia zgodnie z
2 USD USD
art. 1112 rozporządzenia SBA, ani z jakiejkolwiek pożyczki
SBA z tytułu szkód gospodarczych (EIDL), zaliczki na poczet
EIDL, ukierunkowanej zaliczki na poczet EIDL, państwowych
i lokalnych dotacji dla małych przedsiębiorstw (przyznanych
na podstawie ustawy CARES lub innej).
Podać całkowitą kwotę otrzymanych pożyczek z
programu PPP (pożyczka z pierwszej puli programu PPP i
pożyczka z drugiej puli programu PPP), niezależnie od tego,
3 czy Wnioskodawca otrzymał środki w 2020 czy 2021 roku. USD
Nie należy uwzględniać żadnej kwoty spłaconej do 18 maja
2020 r. lub wcześniej, zgodnie z zasadami programu PPP i
warunkami „bezpiecznej przystani”.
4 Dodać do siebie wartości z wierszy 2 i 3 USD
Wartość z wiersza 1 -
5 Odjąć wartość z wiersza 4 od wartości z wiersza 1 USD
wartość z wiersza 4 =
Wprowadzić liczbę lokalizacji prowadzonych przez
6
Wnioskodawcę
Wartość z wiersza 6
7 Pomnożyć wartość z wiersza 6 przez 5 000 000 USD.
X 5 000 000 USD=
Jeśli wartość z wiersza 7 jest mniejsza niż wartość z wiersza
Wpisać mniejszą
5: Wpisać kwotę z wiersza 7
8 wartość – z wiersza 7 USD
Jeśli wartość z wiersza 5 jest mniejsza niż wartość z wiersza
lub z wiersza 5
7: Wpisać kwotę z wiersza 5
Dostosować do maksymalnego limitu dla siebie i swoich
podmiotów stowarzyszonych. Zmniejszyć wartość z wiersza
8 tak, aby kwota dofinansowania Wnioskodawcy wraz z
podmiotami stowarzyszonymi nie przekraczała
10 000 000 USD. Jeśli Wnioskodawca nie ma podmiotów
9 USD
stowarzyszonych lub jeśli jego dotacja wraz z podmiotami
stowarzyszonymi wynosi 10 000 000 USD lub mniej, wpisać
kwotę z wiersza 8.
OTO WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA – patrz
Tabela 4.
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 6
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
TABELA 2: Obliczenie kwoty dofinansowania dla Wnioskodawców, którzy
rozpoczęli działalność w 2019 r.:
1(a) Podać wpływy brutto za 2019 r. zgodnie z federalnym USD
zeznaniem podatkowym za 2019 r.:
Wpisać liczbę miesięcy, przez które Wnioskodawca prowadził
1(b) działalność w 2019 roku. Na przykład, jeśli jego firma była
otwarta przez dwa i pół miesiąca, należy wpisać 2.5. Zaokrąglić
do dziesiętnych miejsc po przecinku (np. 2.5)
Podzielić wartość z wiersza 1(a) przez wartość z wiersza 1(b) Wartość z wiersza
1(c) Oto średnie miesięczne wpływy brutto Wnioskodawcy. 1(a) / wartość z USD
wiersza 1(b) =
1(d) Pomnożyć wartość z wiersza 1(c) przez 12 Wartość z wiersza USD
Oto roczne wpływy brutto Wnioskodawcy za 2019 rok. 1(c) X 12 =
Podać wpływy brutto za 2020 r. zgłoszone lub planowane do
zgłoszenia na federalnym zeznaniu podatkowym za 2020 r. Nie
należy uwzględniać żadnych kwot otrzymanych z jakiejkolwiek
pożyczki w ramach programu ochrony płac (PPP), płatności z
2 tytułu zwolnienia z zadłużenia zgodnie z art. 1112 USD USD
rozporządzenia SBA, ani z jakiejkolwiek pożyczki SBA z tytułu
szkód gospodarczych (EIDL), zaliczki na poczet EIDL,
ukierunkowanej zaliczki na poczet EIDL, państwowych i
lokalnych dotacji dla małych przedsiębiorstw (przyznanych na
podstawie ustawy CARES lub innej).
Podać całkowitą kwotę otrzymanych pożyczek z programu PPP
(pożyczka z pierwszej puli programu PPP i pożyczka z drugiej
puli programu PPP), niezależnie od tego, czy Wnioskodawca
3 otrzymał środki w 2020 czy 2021 roku. Nie należy uwzględniać USD
żadnej kwoty spłaconej do 18 maja 2020 r. lub wcześniej,
zgodnie z zasadami programu PPP i warunkami „bezpiecznej
przystani”.
4 Dodać do siebie wartości z wierszy 2 i 3 USD
Wartość z wiersza
5 Odjąć wartość z wiersza 4 od wartości z wiersza 1(d) 1(d) – wartość z USD
wiersza 4 =
6 Wprowadzić liczbę lokalizacji prowadzonych przez
Wnioskodawcę
7 Pomnożyć wartość z wiersza 6 przez 5 000 000 USD. Wartość z wiersza 6
X 5 000 000 USD =
Jeśli wartość z wiersza 7 jest mniejsza niż wartość z wiersza 5: Wpisać mniejszą
8 Wpisać kwotę z wiersza 7 wartość – z wiersza USD
Jeśli wartość z wiersza 5 jest mniejsza niż wartość z wiersza 7: 7 lub z wiersza 5
Wpisać kwotę z wiersza 5
Dostosować do maksymalnego limitu dla siebie i swoich
podmiotów stowarzyszonych. Zmniejszyć wartość z wiersza 8
tak, aby kwota dotacji Wnioskodawcy wraz z podmiotami
9 stowarzyszonymi nie przekraczała 10 000 000 USD. Jeśli USD
Wnioskodawca nie ma podmiotów stowarzyszonych lub jeśli
jego dotacja wraz z podmiotami stowarzyszonymi wynosi
10 000 000 USD lub mniej, wpisać kwotę z wiersza 8. OTO
WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA – patrz Tabela 4.
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 7
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
TABELA 3: Obliczenie kwoty dofinansowania dla Wnioskodawców, którzy
rozpoczęli działalność w okresie od 1 stycznia 2020 r. do 10 marca 2021 r.
włącznie; oraz dla Wnioskodawców, którzy jeszcze nie otworzyli swojej
działalności, ale na dzień 11 marca 2021 r. ponieśli już kwalifikowalne wydatki:
Wpisać kwotę wydaną na wydatki kwalifikowalne.
1 Kwalifikowalne wydatki mają tę samą definicję, co USD
kwalifikowalne wykorzystanie środków:
Wpisać wszystkie wpływy brutto wg stanu na dzień 11 marca
2021 r. Nie należy uwzględniać żadnych kwot otrzymanych z
jakiejkolwiek pożyczki w ramach programu ochrony płac
(PPP), płatności z tytułu zwolnienia z zadłużenia zgodnie z
2 art. 1112 rozporządzenia SBA, ani z jakiejkolwiek pożyczki USD USD
SBA z tytułu szkód gospodarczych (EIDL), zaliczki na poczet
EIDL, ukierunkowanej zaliczki na poczet EIDL, państwowych i
lokalnych dotacji dla małych przedsiębiorstw (przyznanych
na podstawie ustawy CARES lub innej).
Podać całkowitą kwotę otrzymanych pożyczek z
programu PPP (pożyczka z pierwszej puli programu PPP i
pożyczka z drugiej puli programu PPP), niezależnie od tego,
3 czy Wnioskodawca otrzymał środki w 2020 czy 2021 roku. USD
Nie należy uwzględniać żadnej kwoty spłaconej do 18 maja
2020 r. lub wcześniej, zgodnie z zasadami programu PPP i
warunkami „bezpiecznej przystani”.
4 Dodać do siebie wartości z wierszy 2 i 3 USD
Wartość z wiersza
5 Odjąć wartość z wiersza 4 od wartości z wiersza 1 1 - wartość z USD
wiersza 4 =
Wprowadzić liczbę lokalizacji prowadzonych przez
6 Wnioskodawcę
Pomnożyć wartość z wiersza 6 przez 5 000 000 USD. Wartość z wiersza 6
7 X 5 000 000 USD =
Jeśli wartość z wiersza 7 jest mniejsza niż wartość z wiersza
Wpisać mniejszą
5: Wpisać kwotę z wiersza 7
8 wartość – z wiersza USD
Jeśli wartość z wiersza 5 jest mniejsza niż wartość z wiersza 7 lub z wiersza 5
7: Wpisać kwotę z wiersza 5
Dostosować do maksymalnego limitu dla siebie i swoich
podmiotów stowarzyszonych. Zmniejszyć wartość z wiersza 8
tak, aby kwota dotacji Wnioskodawcy wraz z podmiotami
stowarzyszonymi nie przekraczała 10 000 000 USD. Jeśli
9 USD
Wnioskodawca nie ma podmiotów stowarzyszonych lub jeśli
jego dotacja wraz z podmiotami stowarzyszonymi wynosi
10 000 000 USD lub mniej, wpisać kwotę z wiersza 8. OTO
WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA – patrz Tabela 4.
TABELA 4: Do wypełnienia przez wszystkich Wnioskodawców
Łączna kwota wszystkich wnioskowanych kwot finansowania z wiersza 9 tabel 1, 2 i 3 USD
Całkowita liczba lokalizacji użyta do obliczenia wniosku o dofinansowanie
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 8
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
Przeznaczenie funduszy na potrzeby rewitalizacji restauracji (wybrać wszystkie pasujące)
⃣ Koszty wynagrodzeń w działalności, w tym płatne zwolnienie chorobowe
⃣ Czynsz / hipoteka w ramach działalności
⃣ Obsługa zadłużenia biznesowego
⃣ Media w ramach działalności
⃣ Wydatki na żywność i napoje, w tym surowce w ramach działalności
⃣ Koszty utrzymania firmy
⃣ Budowa zewnętrznych miejsc siedzących
⃣ Materiały eksploatacyjne w ramach działalności
⃣ Pokrywane koszty dostawców
⃣ Koszty operacyjne związane z działalnością gospodarczą
Priorytet w przyznawaniu środków na rewitalizację restauracji
Zgodnie z Ustawą o amerykańskim planie ratunkowym z 2021 roku, SBA będzie traktować priorytetowo
przyznawanie funduszy tym Wnioskodawcom, którzy są małymi firmami i w co najmniej 51% należą do kobiet,
weteranów i/lub osób znajdujących się w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej i są kontrolowane przez
te osoby. Wnioskodawcy należący do jednej z tych kategorii, którzy działają zgodnie z zatwierdzonym planem
reorganizacji w ramach procedury upadłościowej na mocy rozdziału 11, rozdziału 12 lub rozdziału 13 i nie mają
syndyka masy upadłościowej sprawującego bieżącą kontrolę, kwalifikują się do otrzymania dofinansowania w
ramach tego programu. Patrz: Instrukcje dotyczące wniosku, aby zapoznać się z odpowiednimi definicjami.
Na dzień złożenia niniejszego wniosku Wnioskodawca jest małym przedsiębiorstwem, które w co najmniej 51%
należy do i jest kontrolowany przez (zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi):
⃣ Jedna kobieta lub kilka kobiet
⃣ Weteran(i)
⃣ Osoba(y) w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej
Samodzielne poświadczenie, że Wnioskodawca kwalifikuje się do uzyskania pierwszeństwa w przyznawaniu
funduszy na rewitalizację restauracji:
Upoważniony przedstawiciel Wnioskodawcy musi samodzielnie poświadczyć, że Wnioskodawca jest
uprawniony do pierwszeństwa w zakresie przyznawania dotacji, ponieważ Wnioskodawca jest uprawnionym
małym przedsiębiorstwem należącym do jednej kobiety lub kilku kobiet, weterana lub kilku weteranów i/lub
osób w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej lub kontrolowanym przez takie osoby, parafując w tym
miejscu: ________
Wymagana dokumentacja (wniosek nie zostanie przyjęty bez następujących dokumentów):
(1) W odniesieniu do wszystkich Wnioskodawców:
⃣ Ten wymóg spełnia: niniejszy wniosek, po wypełnieniu, parafowaniu i podpisaniu lub wypełnienie tego
formularza cyfrowo na Platformie SBA Grant.
⃣ Wypełniony i podpisany przez Wnioskodawcę formularz IRS 4506-T. Wypełnienie tego formularza w formie
cyfrowej na Platformie SBA Grant także spełnia ten wymóg.
⃣ Jeden z poniższych dokumentów wykazujących wpływy brutto
Wnioskodawcy, których firma działała przed lub w dniu 1 stycznia 2019 r., muszą dostarczyć
dokumentację wpływów brutto za rok 2019 i 2020;
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 9
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
Wnioskodawcy, którzy rozpoczęli działalność w trakcie 2019 r., muszą dostarczyć dokumentację wpływów
brutto za rok 2019 i 2020;
Wnioskodawcy, którzy rozpoczęli działalność w okresie między 1 stycznia 2020 roku a 10 marca 2021 roku
oraz Wnioskodawcy, który jeszcze nie otworzyli działalności, ale na dzień 11 marca 2021 ponieśli
kwalifikowalne wydatki, muszą dostarczyć dokumentację wpływów brutto i wydatków kwalifikowanych za
cały okres działalności.
Dopuszczalna dokumentacja dotycząca wpływów brutto i, w stosownych przypadkach, wydatków
kwalifikowalnych, obejmuje:
Deklaracje podatkowe dla przedsiębiorstw (formularz IRS 1120 lub IRS 1120-S);
Formularze IRS 1040, wykaz C; Formularze IRS 1040, wykaz F;
W przypadku spółki osobowej: formularz IRS 1065 spółki (w tym K-1s);
Wyciągi bankowe;
Sporządzane zewnętrznie lub wewnętrznie sprawozdania finansowe, takie jak sprawozdanie z
wyników lub rachunek zysków i strat;
Raport(y) z punktów sprzedaży, w tym formularz IRS 1099-K.
(2) W przypadku Wnioskodawcy, który jest minibrowarem, salą degustacyjną, szynkiem, browarem, winiarnią,
gorzelnią lub piekarnią: Oprócz dokumentów wymienionych w punkcie (1) powyżej, dokumenty poświadczające,
że ogólnodostępna sprzedaż na miejscu stanowi co najmniej 33% wpływów brutto za rok 2019 uwzględniony w
kalkulacji dofinansowania, co może obejmować sprawozdania do Biura Podatkowego i Handlowego już złożone
lub przygotowywane do złożenia, które obejmują okres, za który zgłaszane są wpływy brutto lub, jeśli ma to
zastosowanie, wydatki kwalifikowalne.
(3) W przypadku Wnioskodawcy, który prowadzi zajazd: Oprócz dokumentów wymienionych w punkcie (1)
powyżej, dokumenty potwierdzające, że ogólnodostępna sprzedaż na miejscu żywności i napojów stanowi co
najmniej 33% wpływów brutto za rok 2019 uwzględniony w kalkulacji dofinansowania.
Samodzielne poświadczenia obowiązujące wszystkich Wnioskodawców:
Upoważniony przedstawiciel Wnioskodawcy musi poświadczyć w dobrej wierze wszystkie poniższe fakty,
parafując każdy z nich w wolnym miejscu obok:
Firma Wnioskodawcy nie została trwale zamknięta.
Obecna niepewna sytuacja ekonomiczna sprawia, że wniosek o dofinansowanie jest niezbędny dla
wsparcia bieżącej i spodziewanej działalności Wnioskodawcy.
Rozumiem, że firma Wnioskodawcy musi wykorzystywać wszystkie środki tylko na kwalifikujące się
zastosowania w okresie objętym finansowaniem, czyli w okresie rozpoczynającym się 15 lutego 2020 r. i
kończącym się 11 marca 2023 r. Jeśli firma zostanie trwale zamknięta, okres objęty finansowaniem
zakończy się, gdy firma zostanie trwale zamknięta lub 11 marca 2023 r., w zależności od tego, co nastąpi
wcześniej. Odbiorcy dofinansowania, którzy nie są w stanie wykorzystać wszystkich otrzymanych
środków na kwalifikowalne wydatki do końca okresu objętego dofinansowaniem, muszą zwrócić wszelkie
niewykorzystane środki do Departamentu Skarbu.
Rozumiem, że podpisując niniejszy wniosek i przyjmując środki z RRF, zgadzam się, że nie później niż do
końca okresu objętego dofinansowaniem poświadczę SBA, że firma Wnioskodawcy wykorzystała
wszystkie środki wyłącznie na kwalifikujące się zastosowania w okresie objętym dofinansowaniem.
Wnioskodawca wraz ze swoimi podmiotami stowarzyszonymi nie posiada ani nie obsługuje więcej niż 20
lokalizacji, niezależnie od tego, czy lokalizacje te prowadzą działalność gospodarczą pod tą samą nazwą,
czy pod różnymi nazwami.
Wnioskodawca nie ubiegał się o dotację od SBA ani nie otrzymał od SBA dotacji dla operatora
zamkniętego obiektu do organizacji spotkań i imprez.
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 10
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
Wnioskodawca nie jest spółką notowaną na giełdzie (spółka notowana na giełdzie definiowana jest jako
podmiot, którego większościowym właścicielem jest podmiot będący emitentem lub który jest
kontrolowany przez emitenta, którego papiery wartościowe są notowane na krajowej giełdzie papierów
wartościowych zgodnie z art. 6 Ustawy o obrocie giełdowym z 1934 r.).
Poświadczam ponadto, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz informacje zawarte we
wszystkich dokumentach i formularzach uzupełniających są prawdziwe i dokładne we wszystkich
istotnych aspektach. Rozumiem, że świadome złożenie fałszywego oświadczenia w celu uzyskania dotacji
od SBA podlega karze na mocy przepisów prawa, w tym karze pozbawienia wolności zgodnie z 18 U.S.C.
1001 i 3571 w wymiarze nie dłuższym niż pięć lat i/lub karze grzywny do 250 000 USD, karze pozbawienia
wolności zgodnie z art. 15 U.S.C. 645 w wymiarze nie dłuższym niż dwa lata i/lub karze grzywny
nieprzekraczającej kwoty 5000 USD, a w przypadku złożenia takiego oświadczenia w instytucji
ubezpieczonej federalnie, karze pozbawienia wolności zgodnie z art.18 U.S.C. 1014 w wymiarze nie
dłuższym niż trzydzieści lat i/lub karze grzywny nieprzekraczającej 1 000 000 USD.
Przyjmuję do wiadomości, że jeśli Wnioskodawca lub jakikolwiek właściciel znajduje się na liście zakazu
płatności (ang. Do Not Pay, DNP) Departamentu Skarbu, SBA powiadomi mnie o tym i da możliwość
rozwiązania tego problemu. Jeśli nie będę w stanie rozwiązać problemu, SBA może odrzucić mój
wniosek.
Przyjmuję do wiadomości, że SBA potwierdzi kwalifikowalność Wnioskodawcy do finansowania w
ramach programu rewitalizacji restauracji. Przyjmuję do wiadomości, że SBA może wybrać mój wniosek
do audytu lub przeglądu i oświadczam, że przekażę SBA żądaną dokumentację. Rozumiem, przyjmuję do
wiadomości i zgadzam się, że urząd podatkowy Internal Revenue Service może udostępniać wszelkie
przekazane przeze mnie informacje podatkowe upoważnionym przedstawicielom agencji SBA, w tym
upoważnionym przedstawicielom Biura Inspektora Generalnego SBA, w celach związanych ze
spełnianiem wszystkich odnośnych wymagań programu oraz przepisów ustawowych i wykonawczych.
Wnioskodawca jest uprawniony do otrzymania dofinansowania na zasadach obowiązujących w
momencie składania tego wniosku.
Wnioskodawca nie jest zaangażowany w działalność niezgodną z prawem federalnym, stanowym lub
lokalnym.
W miarę możliwości będę kupować tylko amerykański sprzęt i produkty.
Zapoznałem(-am) się z oświadczeniami zawartymi w niniejszym formularzu, w tym oświadczeniami
wymaganymi przepisami prawa i zarządzeniami wykonawczymi, i przyjmuję je do wiadomości.
Dane demograficzne Wnioskodawcy (opcjonalnie) – dane te są gromadzone w wyłącznie do celów
sprawozdawczych programu. Ujawnienie informacji jest dobrowolne i nie będzie miało wpływu na decyzję
dotyczącą wniosku.
Imię i nazwisko Zleceniodawcy Stanowisko
Wybrać odpowiedź poniżej:
Weteran ☐ Nie-weteran ☐ Weteran ☐ Weteran niepełnosprawny w wyniku służby
wojskowej ☐ Współmałżonek weterana ☐ Nie ujawniono
Płeć ☐ Mężczyzna ☐ Kobieta ☐ Nie ujawniono
Rasa (można wybrać ☐ Rdzenny mieszkaniec Ameryki lub Alaski ☐ Azjata ☐ Osoba czarnoskóra lub
więcej niż jedną opcję) Afroamerykanin ☐ Rdzenny mieszkaniec Hawajów lub wysp Pacyfiku ☐ Biała ☐
Nie ujawniono
Pochodzenie etniczne ☐ Latynos ☐ Nie-Latynos ☐ Nie ujawniono
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 11
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
Imię i nazwisko upoważnionego przedstawiciela Wnioskodawcy (osoba, która podpisuje wniosek w imieniu
Wnioskodawcy i która otrzyma całą korespondencję od SBA):
Imię: ________________________ Nazwisko: ______________________________
Numer telefonu służbowego: __________________________ Stanowisko: _______________________________
Adres e-mail : _______________________ (jeśli go nie ma, SBA wyśle korespondencję na adres firmy)
______________________________________________ ________________________
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wnioskodawcy Data
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 12
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
Przeznaczenie niniejszego formularza:
Niniejszy formularz powinien zostać wypełniony przez upoważnionego przedstawiciela Wnioskodawcy i przesłany zgodnie ze stroną
1 wniosku. Do ustalenia kwalifikowalności do otrzymania pomocy finansowej niezbędne jest przedłożenie wymaganych informacji. Brak
przedstawienia informacji będzie miał wpływ na to ustalenie.
Instrukcje dotyczące wypełniania niniejszego formularza:
Kwalifikowalne sposoby wykorzystania środków to: (1) Koszty wynagrodzeń w działalności, w tym zwolnienia chorobowe i koszty
związane z kontynuacją grupowych świadczeń zdrowotnych, świadczeń związanych z ubezpieczeniem na życie, świadczeń z tytułu
niezdolności do pracy, świadczeń dotyczących leczenia okulistycznego i stomatologicznego w okresach płatnego urlopu chorobowego,
medycznego lub rodzinnego oraz składki ubezpieczeniowe w ramach grupowego ubezpieczenia zdrowotnego, ubezpieczenia na życie, od
niezdolności do pracy oraz składki na ubezpieczenie pokrywające leczenie okulistyczne i stomatologiczne; Koszty wynagrodzeń obejmują
wynagrodzenia dla pracowników (których głównym miejscem zamieszkania są Stany Zjednoczone) w postaci pensji, uposażenia, prowizji
lub podobnego wynagrodzenia; napiwków pieniężnych lub ich ekwiwalentu (na podstawie rejestrów pracodawcy dotyczących
wcześniejszych napiwków lub, w przypadku braku takich rejestrów, uzasadnionych, opartych na dobrej wierze szacunków pracodawc y
dotyczących takich napiwków); wypłaty za urlop, urlop rodzicielski, rodzinny, medyczny lub zwolnienia chorobowe (z wyjątkiem
wynagrodzenia kwalifikowanego (zgodnie z definicją w podpunkcie (c)(3) art. 2301 Ustawy CARES) uwzględnianych przy określaniu kredytu
dozwolonego na mocy tego art. 2301; lub składki brane pod uwagę przy ustalaniu wysokości kredytu przyznanego zgodnie z art. 6432
Kodeksu Podatkowego z 1986 r.); dodatek z tytułu czasowej przerwy w pracy lub zwolnienia; opłata za świadczenia pracownicze (w tym
składki ubezpieczeniowe) w postaci grupowego ubezpieczenia zdrowotnego , grupowego ubezpieczenie na życie, ubezpieczenia od
niezdolności do pracy, ubezpieczenia na leczenie okulistyczne i stomatologiczne oraz świadczenia emerytalne ; zapłata podatków
stanowych i lokalnych od wynagrodzeń pracowników; oraz, w przypadku niezależnego wykonawcy lub osoby prowadzącej jednoosobową
działalność gospodarczą, wynagrodzenie, prowizje, dochody lub zarobki netto z samozatrudnienia lub podobne wynagrodzenie. (2) Spłaty
części kapitałowej lub odsetek od jakiegokolwiek zobowiązania z tytułu hipoteki w ramach działalności gospodarczej (co nie może
obejmować przedpłaty części kapitałowej zobowiązania hipotecznego); (3) Opłaty za czynsz za działalność gospodarczą, w tym czynsz na
podstawie umowy najmu (która nie może obejmować przedpłaty czynszu); (4) Obsługa zadłużenia biznesowego; (5) Opłaty za media w
ramach działalności, czyli za dystrybucję energii elektrycznej, gazu, wody, telefonu lub dostępu do internetu, których świadc zenie
rozpoczęto przed 15 lutego 2020 r.; (6) Koszty utrzymania firmy, w tym konserwacja ścian, podłóg, powierzchni tarasu, mebli, armatury i
wyposażenia; (7) Budowa miejsc do siedzenia na zewnątrz; (8) Materiały eksploatacyjne, w tym sprzęt ochronny i materiały do czyszczenia;
(9) Wydatki na żywność i napoje, w tym surowce do piwa lub napojów spirytusowych; (10) Pokrywane koszty dostawców, czyli wydatki
poniesione przez uprawniony podmiot na rzecz dostawcy towarów na dostawę towarów, które: Mają zasadnicze znaczenie dla działalności
podmiotu w czasie, w którym dokonywany jest wydatek; i jest on dokonywany na podstawie umowy, zamówienia lub zlecenia zakupu
obowiązującego w dowolnym momencie przed otrzymaniem środków; lub w odniesieniu do towarów łatwo psujących się, obowiązujące
przed okresem objętym finansowaniem lub w dowolnym momencie w trakcie okresu objętego finansowaniem (11) Koszty operacyjne
działalności, które definiuje się jako wydatki biznesowe poniesione w ramach normalnej działalności gospodarczej, które są niezbędne i
obowiązkowe podczas prowadzenia działalności (np. wynajem, wyposażenie, zapasy, marketing, ubezpieczenie). Koszty operacyjne nie
obejmują wydatków, które występują poza codzienną działalnością firmy.
Na potrzeby zgłaszania lokalizacji: Wliczyć każde miejsce, w którym Wnioskodawca prowadzi sprzedaż ze stałego obiektu. Jeżeli
Wnioskodawca prowadzi sprzedaż z wielu stałych lokalizacji, należy podać każdy adres. W przypadku Wnioskodawców obsługujących
mobilne food trucki, wózki itp. wprowadzić adres siedziby firmy.
Numery identyfikacji podatkowej: Wnioskodawca musi podać numery identyfikacji podatkowej (TIN) firmy Wnioskodawcy i wszystkich
właścicieli co najmniej 20% kapitału Wnioskodawcy. Numerem TIN może być numer identyfikacyjny pracodawcy, numer ubezpieczenia
społecznego lub indywidualny numer identyfikacji podatkowej nadany podmiotowi przez urząd skarbowy IRS.
Wszystkie strony wymienione poniżej są uważane za właścicieli Wnioskodawcy:
W przypadku jednoosobowej działalności gospodarczej – właściciel;
W przypadku spółki osobowej – wszyscy komplementariusze i wszyscy komandytariusze posiadający 20% lub więcej kapitału
własnego firmy;
W przypadku spółki typu C lub typu S – wszyscy właściciele 20% lub większej części korporacji;
W przypadku spółek z ograniczoną odpowiedzialnością – wszyscy wspólnicy posiadający 20% lub więcej udziałów w spółce; oraz
Każdy powierzający (jeżeli Wnioskodawca jest własnością trustu).
Informacje demograficzne: Do celów zgłaszania (nieobowiązkowo) informacji demograficznych:
1. Cel. Dane dotyczące statusu weterana/ płci/ rasy/ pochodzenia etnicznego, są gromadzone wyłącznie w celach sprawozdawczych
programu.
2. Opis. Niniejszy formularz wymaga podania informacji o każdym ze Zleceniodawców Wnioskodawcy. W razie potrzeby należy
dodać dodatkowe arkusze.
3. Definicja Zleceniodawcy. Termin „Zleceniodawca” oznacza:
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 13
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
W przypadku osoby prowadzącej jednoosobową działalność gospodarczą, niezależnego wykonawcy lub przedsiębiorcy
indywidualnego – osobę prowadzącą jednoosobową działalność gospodarczą, niezależnego wykonawcę lub przedsiębiorcę
indywidualnego.
W przypadku spółki osobowej – wszystkich komplementariuszy i komandytariuszy posiadających co najmniej 20% kapitału
Wnioskodawcy lub każdego partnera zaangażowanego w zarządzanie działalnością Wnioskodawcy.
W przypadku korporacji – wszystkich właścicieli co najmniej 20% Wnioskodawcy oraz każdego członka zarządu i dyrektora.
W przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością – wszystkich wspólników posiadających 20% lub więcej kapitału
Wnioskodawcy, oraz każdego członka zarządu i dyrektora.
Każdą osobę zatrudnioną przez Wnioskodawcę do zarządzania bieżącą działalnością Wnioskodawcy („kluczowy pracownik”).
Każdą osobę powierzającą (jeżeli Wnioskodawca jest własnością trustu).
W przypadku organizacji non-profit – członków zarządu i dyrektorów Wnioskodawcy.
4. Imię i nazwisko Zleceniodawcy. Należy wpisać pełne imię i nazwisko Zleceniodawcy.
5. Stanowisko Zleceniodawcy. Określić stanowisko Zleceniodawcy; na przykład osoba fizyczna prowadząca jednoosobową
działalność gospodarczą; niezależny wykonawca; przedsiębiorca indywidualny; komplementariusz; właściciel; członek
zarządu; dyrektor; wspólnik; lub kluczowy pracownik.
Podmiot stowarzyszony / firma stowarzyszona: Podmiot stowarzyszony lub firma stowarzyszona to przedsiębiorstwo, w którym
uprawniony podmiot ma udział kapitałowy lub prawo do podziału zysków w co najmniej 50%, lub w odniesieniu do którego uprawniony
podmiot ma umowne upoważnienie do kontrolowania kierunku działalności, pod warunkiem że taką relację podmiotów stowarzyszonych
ustala się na podstawie wszelkich ustaleń lub umów obowiązujących na dzień 13 marca 2020 r.
Pierwszeństwo w przyznawaniu środków na rewitalizację restauracji: Aby kwalifikować się do pierwszeństwa w przyznawaniu funduszy
na rewitalizację restauracji, Wnioskodawcy muszą samodzielnie poświadczyć, że spełniają definicję któregokolwiek z poniższych
Wnioskodawców priorytetowych:
Małe przedsiębiorstwo będące własnością weteranów i kontrolowane przez weteranów to przedsiębiorstwo (podmiot
gospodarczy zorganizowany dla zysku, mający siedzibę w Stanach Zjednoczonych i działający głównie w Stanach Zjednoczonych),
które uważa się za małe zgodnie z normą wielkości wg SBA określoną w rozporządzeniu 13 CFR § 121.201 i które w co najmniej
51% należy do jednego lub kilku weteranów, a zarządzanie i codzienne operacje biznesowe Wnioskodawcy są kontrolowane
przez jednego lub kilku weteranów. Weteran to osoba, która odbyła czynną służbę wojskową w wojskach lądowych, morskich
lub lotniczych i została zwolniona ze służby na warunkach innych niż zwolnienie karne.
Małe przedsiębiorstwo będące własnością kobiet i kontrolowane przez kobiety to przedsiębiorstwo (podmiot gospodarczy
zorganizowany dla zysku, mający siedzibę w Stanach Zjednoczonych i działający głównie w Stanach Zjednoczonych), które uważa
się za małe zgodnie z normą wielkości wg SBA określoną w rozporządzeniu 13 CFR § 121.201 i które w co najmniej 51% należy
do jednej lub kilku kobiet, a zarządzanie i codzienne operacje biznesowe Wnioskodawcy są kontrolowane przez jedną lub kilka
kobiet.
Małe przedsiębiorstwo będące własnością osób w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej i kontrolowane przez osoby
w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej jest przedsiębiorstwem (podmiotem gospodarczym zorganizowanym dla
zysku, z siedzibą w Stanach Zjednoczonych i działającym głównie w Stanach Zjednoczonych), które uważa się za małe zgodnie z
normą wielkości wg SBA określoną w rozporządzeniu 13 CFR § 121.201 i które jest w co najmniej 51% własnością jednej lub kilku
osób znajdujących się w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej, przedsiębiorstwem rdzennych mieszkańców Alaski,
plemienia Indian w niekorzystnej sytuacji ekonomicznej lub organizacji rdzennych Hawajczyków w niekorzystnej sytuacji
ekonomicznej, a zarządzanie i codzienne operacje biznesowe Wnioskodawcy są kontrolowane przez jedną osobę lub kilka osób
w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej, przedsiębiorstwo rdzennych mieszkańców Alaski, plemię Indian w
niekorzystnej sytuacji ekonomicznej lub organizację rdzennych Hawajczyków w niekorzystnej sytuacji ekonomicznej. Osoby w
niekorzystnej sytuacji społecznej to osoby, które doświadczają uprzedzeń rasowych lub etnicznych lub uprzedzeń kulturowych z
powodu ich tożsamości jako członka grupy, bez względu na ich indywidualne cechy. Domniemywa się, że w niekorzystnej sytuacji
społecznej znajdują się osoby należące do następujących grup: Afroamerykanie; Amerykanie pochodzenia latynoskiego; rdzenni
mieszkańcy Ameryki (w tym rdzenni mieszkańcy Alaski i rdzenni mieszkańcy Hawajów); Amerykanie o pochodzeniu etnicznym z
regionu Azji i Pacyfiku; lub Amerykanie etnicznie pochodzący z subkontynentu azjatyckiego. Osoby w niekorzystnej sytuacji
ekonomicznej to osoby znajdujące się w niekorzystnej sytuacji społecznej, których zdolność do konkurowania w systemie wolnej
przedsiębiorczości została ograniczona z powodu zmniejszonych możliwości kapitałowych i kredytowych w porównaniu z innymi
osobami w tym samym obszarze biznesowym, które nie znajdują się w niekorzystnej sytuacji społecznej. Oceniając niekorzystną
sytuację ekonomiczną, SBA przyjrzy się, czy wartość netto osoby powołującej się na niekorzystną sytuację ekonomiczną jest
mniejsza niż 750 000 USD, z wyłączeniem jej udziałów własnościowych w przedsiębiorstwie Wnioskodawcy, podstawowego
miejsca zamieszkania, zobowiązań warunkowych, środków zainwestowanych na oficjalnym koncie emerytalnym lub dochodu
uzyskanego ze spółki typu S, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki osobowej, jeśli dana osoba przedstawi
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 14
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
dokumentację, że dochód został ponownie zainwestowany w firmę. SBA sprawdzi również, czy skorygowany dochód brutto
osoby fizycznej, uśredniony w ciągu ostatnich trzech lat, przekracza 350 000 USD. Dochód uzyskany ze spółki typu S, spółki z
ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki osobowej, który jest ponownie inwestowany w firmę lub stosowany do obliczania
podatków wynikających z normalnej działalności firmy, jest wyłączony. Wreszcie SBA zbada, czy godziwa wartość rynkowa
wszystkich aktywów danej osoby (z wyłączeniem jej udziałów własnościowych w przedsiębiorstwie Wnioskodawcy,
podstawowego miejsca zamieszkania lub środków zainwestowanych na oficjalnym koncie emerytalnym) przekracza kwotę
6 mln USD. Osoba, która przekroczy którykolwiek z tych progów wartości netto, dochodu osobistego lub całkowitego majątku,
zostanie uznana za osobę, która nie znajduje się w niekorzystnej sytuacji ekonomicznej.
SBA uzna, że Wnioskodawca spełnia definicję małego przedsiębiorstwa będącego własnością kobiet, weteranów lub osób w
niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej i kontrolowanego przez kobiety, weteranów lub osoby w niekorzystnej sytuacji
społeczno-ekonomicznej, jeśli Wnioskodawca jest małym przedsiębiorstwem, które jest w co najmniej 51% własnością jednej lub
kilku osób będących kobietami, weteranami lub osobami znajdującymi się w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej oraz
jeśli zarządzanie i codzienne operacje biznesowe Wnioskodawcy są kontrolowane przez co najmniej jedną kobietę, weterana lub
osobę znajdującą się w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej. Na przykład: Wnioskodawca ma pięciu właścicieli, z
których każdy posiada 20% udziałów. Dwóch właścicieli to weterani, a jeden właściciel to osoba znajdująca się w niekorzystnej
sytuacji społeczno-ekonomicznej. SBA uzna, że ten Wnioskodawca spełnia wymóg, zgodnie z którym co najmniej 51 procent
przedsiębiorstwa Wnioskodawcy należy do grupy priorytetowej.
Jeśli dana osoba spełnia wymagania więcej niż jednej kategorii grup priorytetowych, jest liczona tylko raz. Na przykład:
Wnioskodawca ma pięciu właścicieli, z których każdy posiada 20% udziałów. Jednym z właścicieli jest weteranka, która znajduje
się w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej; jednak żaden z pozostałych czterech właścicieli nie jest kobietą, weteranem
ani osobą znajdującą się w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej. Ten Wnioskodawca nie jest uprawniony do złożenia
wniosku jako Wnioskodawca z grupy priorytetowej. Zarządzanie i codzienne operacje biznesowe Wnioskodawcy muszą być
również kontrolowane przez jedną lub kilka kobiet, weteranów lub osób znajdujących się w niekorzystnej sytuacji społeczno-
ekonomicznej.
Ustawa o ograniczeniu dokumentacji – nie ma obowiązku przekazywania odpowiedzi na ten zbiór informacji, chyba że zawierają aktualnie
ważny numer kontrolny OMB. Szacowany czas na wypełnienie tego wniosku, w tym zebranie potrzebnych danych, wynosi 45 minut. Uwagi
dotyczące tego czasu lub żądanych informacji należy przesłać na adres: Small Business Administration, Director, Records Management
Division, 409 3rd St., SW, Washington DC 20416, and/or SBA Desk Officer, Office of Management and Budget, New Executive Office
Building, Washington DC 20503. PROSIMY NIE WYSYŁAĆ POD TE ADRESY WYPEŁNIONYCH FORMULARZY.
Ustawa o ochronie danych osobowych (5 U.S.C. 552a) – Zgodnie z przepisami Ustawy o ochronie danych osobowych, Wnioskodawca nie
jest zobowiązany do podawania swojego numeru ubezpieczenia społecznego. Niepodanie numeru ubezpieczenia społecznego nie może
mieć wpływu na żadne prawa, świadczenia ani przywileje, do których Wnioskodawca jest uprawniony. (Zob. jednak Zawiadomienie
o windykacji dotyczące numeru identyfikacyjnego podatnika poniżej.) Ujawnienie imienia i nazwiska oraz innych identyfikacyjnych danych
osobowych jest wymagane w celu dostarczenia SBA informacji wystarczających do określenia profilu Wnioskodawcy. Oceniając profil
Wnioskodawcy, SBA bierze pod uwagę uczciwość, szczerość i skłonność danej osoby do działań przestępczych. Ponadto administracja SBA
jest wyraźnie upoważniona do weryfikacji historii kryminalnej Wnioskodawcy lub jej braku, zgodnie z art. 7(a) (1)(B), 15 U.S.C. art.
636(a)(1)(B) Ustawy o małych przedsiębiorstwach.
Ujawnienie informacji – Wnioski o udzielenie informacji na temat innej strony mogą zostać odrzucone, chyba że SBA posiada pisemną
zgodę danej osoby na udostępnienie informacji Wnioskodawcy lub informacje te podlegają ujawnieniu, zgodnie z Ustawą o swobodzie
dostępu do informacji. Ustawa o ochronie danych upoważnia SBA do „rutynowego wykorzystywania” informacji chronionych tą ustawą.
Jednym z przypadków takiego rutynowego wykorzystania jest ujawnienie informacji przechowywanych w systemie ewidencji SBA, gdy
informacje te wskazują na naruszenie lub potencjalne naruszenie prawa, zarówno cywilnego, karnego, jak i administracyjnego.
W szczególności SBA może skierować informacje do właściwej agencji federalnej, stanowej, lokalnej lub zagranicznej, odpowiedzialnej za
lub w inny sposób zaangażowanej w dochodzenie, ściganie, egzekwowanie lub zapobieganie takim naruszeniom. Kolejnym rutynowym
wykorzystaniem jest ujawnianie informacji innym agencjom federalnym przeprowadzającym weryfikacje historii osób, ale tylko w takim
zakresie, w jakim informacje te są istotne dla funkcji agencji wnioskujących. Zob., 74 F.R. 14890 (2009), z późniejszymi zmianami, w
odniesieniu do dodatkowego sprawdzenia historii osób i innego rutynowego wykorzystania. Ponadto Ustawa CARES nakłada na SBA
obowiązek rejestracji każdej pożyczki udzielonej z Programu ochrony płac przy użyciu numeru identyfikacji podatkowej podatnika (TIN)
nadanego Pożyczkobiorcy.
Ustawa o windykacji długów z 1982 r., Ustawa o redukcji deficytu z 1984 r. (art. 31 U.S.C. 3701 i nast. oraz inne tytuły) – Agencja SBA
musi uzyskać numer identyfikacyjny podatnika przy ubieganiu się przez Wnioskodawcę o pożyczkę. Jeśli Wnioskodawca otrzyma pożyczkę
i nie dokona płatności w terminie, SBA może: (1) zgłosić status pożyczki (pożyczek) biurom kredytowym, (2) wynająć agencję windykacyjną
w celu uzyskania zwrotu pożyczki, (3) potrącić tę kwotę od zwrotu podatku dochodowego lub innych należnych kwot od rządu federalnego,
(4) zawiesić lub uniemożliwić Wnioskodawcy lub jego firmie prowadzenie interesów z rządem federalnym, (5) skierować pożyczkę do
Departamentu Sprawiedliwości lub (6) podjąć inne działania dozwolone w ramach instrumentów pożyczkowych.
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 15
Wniosek o dofinansowanie rewitalizacji restauracji
Ustawa o prawie do prywatności finansowej z 1978 r. (art. 12 U.S.C. 3401) – Ustawa o prawie do prywatności finansowej z 1978 r.
przyznaje SBA prawa dostępu do dokumentacji finansowej przechowywanej przez instytucje finansowe, które prowadzą lub prowadziły
interesy z Wnioskodawcą lub jego firmą, w tym wszelkie instytucje finansowe uczestniczące w pożyczce lub gwarancji kredytowej.
Administracja SBA jest zobowiązana jedynie do przedstawienia instytucji finansowej zaświadczenia o zgodności z Ustawą w związku z jej
pierwszym wnioskiem o dostęp do dokumentacji finansowej Wnioskodawcy. Prawa dostępu SBA pozostają w mocy przez okres
obowiązywania każdej zatwierdzonej umowy gwarancji kredytowej. Administracja SBA jest również upoważniona do przekazania innemu
organowi rządowemu wszelkich dokumentów finansowych dotyczących zatwierdzonej pożyczki lub gwarancji kredytowej, niezbędnych do
przetwarzania, obsługi lub przejęcia gwarancji kredytowej lub windykacji niespłaconej gwarancji kredytowej.
Ustawa o swobodzie dostępu do informacji (art. 5 U.S.C. 552) – Z zastrzeżeniem pewnych wyjątków ustawa ta stanowi, że SBA musi
dostarczyć informacje znajdujące odzwierciedlenie w aktach i dokumentacji agencyjnej osobie, która o nie wystąpiła. Informacje o
zatwierdzonych pożyczkach, które są ogólnie udostępniane, obejmują między innymi statystyki dotyczące naszych programów
pożyczkowych (poszczególni pożyczkobiorcy nie są wymienieni w statystykach) oraz inne informacje, takie jak imiona i nazwiska
pożyczkobiorców, kwota pożyczki i rodzaj pożyczki. Zastrzeżone dane dotyczące pożyczkobiorcy nie będą rutynowo udostępniane stronom
trzecim. Wszystkie wnioski, zgodnie z tą ustawą, należy kierować do najbliższego biura SBA i określać jako wnioski w sprawie swobody
dostępu do informacji.
Ustawa o bezpieczeństwie i higienie pracy (art. 15 U.S.C. 651 i nast.) – Administracja Bezpieczeństwa i Higieny Pracy (OSHA) może
wymagać od przedsiębiorstw modyfikacji zakładów pracy i procedur dla celów ochrony pracowników. Przedsiębiorstwa, które się do tego
nie zastosują, mogą zostać ukarane grzywną i zobowiązane do zmniejszenia zagrożenia w miejscu pracy. Mogą również zostać objęte
nakazem zaprzestania działalności stwarzającej bezpośrednie zagrożenie śmiercią lub poważnymi obrażeniami do czasu zapewnienia
możliwości ochrony pracowników. Podpisanie tego formularza stanowi poświadczenie, że Wnioskodawca, zgodnie z jego najlepszą wiedzą,
spełnia obowiązujące wymogi OSHA i będzie je spełniać przez cały okres trwania pożyczki.
Prawa obywatelskie (art. 13 C.F.R. 112, 113, 117) – Wszystkie przedsiębiorstwa otrzymujące pomoc finansową od SBA muszą wyrazić
zgodę na brak dyskryminacji w ramach dowolnych praktyk biznesowych, w tym praktyk zatrudnienia i usług dla ludności, na podstawie
kategorii wymienionych w art. 13 C.F.R., części 112, 113 i 117 rozporządzeń SBA. Wszyscy pożyczkobiorcy muszą wywiesić „Plakat równych
szans na zatrudnienie” zalecany przez SBA.
Ustawa o równych szansach kredytowych (art. 15 U.S.C. 1691) – Wierzyciele nie mogą dyskryminować osób ubiegających się o pożyczkę
ze względu na rasę, kolor skóry, religię, pochodzenie narodowe, płeć, stan cywilny lub wiek (pod warunkiem, że Wnioskodawca ma
możliwość zawarcia wiążącej umowy); ponieważ całość lub część dochodów Wnioskodawcy pochodzi z jakiegokolwiek programu pomocy
publicznej; lub ponieważ Wnioskodawca w dobrej wierze skorzystał z jakiegokolwiek prawa wynikającego z ustawy o ochronie kredytu
konsumenckiego.
Zarządzenie wykonawcze w sprawie pozbawienia i zawieszenia uprawnień 12549; (2 C.F.R., część 180 i część 2700) – Składając niniejszy
wniosek o pożyczkę, Wnioskodawca oświadcza, że ani Wnioskodawca, ani żaden właściciel Wnioskodawcy nie zostali w ciągu ostatnich
trzech lat: (a) pozbawieni uprawnień, zawieszeni, uznani za niekwalifikujących się, lub dobrowolnie wykluczeni z udziału w transakcji przez
jakąkolwiek Agencję Federalną; (b) formalnie zgłoszeni do pozbawienia uprawnień, przy braku ostatecznego rozstrzygnięcia z powodu
pozostawania procedury w toku; (c) oskarżeni, skazani, lub nie wydano wobec nich wyroku w sprawie cywilnej za jakiekolwiek przestępstwa
wymienione w przepisach lub (d) nie zalegali z jakimikolwiek kwotami należnymi rządowi USA lub jego agencjom, na dzień sporządzenia
niniejszego poświadczenia.
Formularz SBA 3172 (04-21) Strona 16
File and source
- File
- SBA-SBA-Form-3172-RRF-Application-4.20.21_Polish_0.pdf
- Size
- 1,058,168 bytes
- SHA-256
- 8137bb414f4ba7b5a67531e292ac4c37e31aad0865a418f652eed5b5d2d3686f
- Original
- legacy.sba.gov