SBA, Restaurant Revitalization Funding Application Sample (Chinese translation) (Form 3172 RRF Application 4.20.21 Trad Chinese)
Summary
A Chinese translation, in traditional characters, of the sample Restaurant Revitalization Funding Application, SBA Form 3172, marked 097 with OMB control number 3245-XXXX. It states that the Restaurant Revitalization Fund (RRF) supports restaurants that lost revenue in the pandemic, with requirements for fair distribution to small businesses owned by women, veterans and socially and economically disadvantaged applicants. The form asks the applicant to list every owner of 20% or more. The funding worksheet compares 2019 and 2020 gross receipts, subtracts PPP loans and multiplies the number of locations by $5,000,000. Total funding with affiliates may not exceed $10,000,000, and the minimum award is $1,000. Certifications close the form.
Summary drafted by a model from the document's text below and checked by script against that text before publication. It is a navigation aid, not a reading of what the document proves. Where AI is used
Cite this document
“SBA, Restaurant Revitalization Funding Application Sample (Chinese translation) (Form 3172 RRF Application 4.20.21 Trad Chinese).”
Original at legacy.sba.gov. Archived at Pandemic Darlings, https://pandemicdarlings.com/source-documents/sba-restaurant-revitalization-funding-application-sample-chinese-trans-727ede939d/
, SHA-256 4bc0b0b77234319da5f29424c586f7ee07975e12cea0a44d177fefa6b995a3bd.Full text
美國小企業管理局 OMB 控制編號：3245-XXXX
截止日期：XX/XX/XXXX
餐廰振興補助金申請表 097 - Chinese Traditional - 繁體中文
餐廰振興基金（Restaurant Revitalization Fund，簡稱 RRF）的目的是透過向因嚴重疫情遭受重大收入損失的
餐飲企業提供資助，以支持餐廰行業。RRF 還包括一些特定要求，以確保將資金公平分配給婦女、退伍軍
人以及社會和經濟上處於弱勢地位的申請人擁有的小企業。
本申請表應當由申請餐廰振興計畫補助金的申請人填寫。SBA 目前正在收集所需資訊，以確定申請人是否
有資格獲得補助金。填寫說明和術語定義位於本申請表的末尾。
對於滿足某些條件的申請人，SBA 將為每個地點提供不超過 5,000,000 美元的補助金（對於申請人及其任何
關聯企業，總額不超過 10,000,000 美元）。最低授予金額為 1,000 美元；因此，少於 1,000 美元的申請不予
受理。關於如何計算地點數量，請參見申請表的填寫說明。
除非資金被用於除授權用途以外的其他用途，或者如果資金未在 2023 年 3 月 11 日之前使用，或者（若適
用）受領者在將所有資金用於授權的用途之前永久關閉，否則受領者不需要償還根據餐廰振興計畫取得的
資金。
為了使 SBA 能夠確定您的資格，您必須在本申請表中提供所需的回答。
填寫整個申請表，並在註明的地方簽署您的姓名首字母縮寫和簽名。將完整填寫的申請表和所有要求的文
件提交給 SBA。如果申請表不完整或缺少要求的文件，SBA 可以拒絕您的申請。
提交申請並不能保證核准申請或頒發補助金。
SBA 表 3172 (2021 年 4 月) 第1頁
餐廰振興補助金申請表
企業法定名稱（如果是獨資經營者，請填入名字和姓氏）：
__________________________________________________
商號（如果商號與企業法定名稱不同）：
__________________________________________________
營業地址（街道、城市、州、郵政編碼）對於在固定結構中進行銷售的申請人，請填寫主要地點。對於經
營移動式食品卡車、食品推車等的申請人，請填寫企業總部的地址。如有需要，請另行附頁。地址不能為
郵政信箱地址：
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
企業稅務識別號（EIN，SSN，ITIN）：___________________
用來存入資金的賬戶之 ACH 資訊：
貸款機構的名稱：____________________________________
路由號碼：_____________________ 賬號：_________________________
勾選一項： ☐ 支票賬戶 ☐ 儲蓄賬戶
申請人所有權：列出擁有申請人股權超過 20%的全部業主。如果沒有任何業主擁有申請人的至少 20%所有
權，您必須列出足夠數量的業主，其合併權益至少佔申請人所有權的 20%。列出的權益不需要達到所有權
的 100%。如有需要，請另行附頁。
業主 1 的姓名： _______________________________________
業主 1 的稅務識別號（EIN，SSN，ITIN）：___________________
業主 1 的所有權百分比：_______%
業主 1 的地址： _______________________________________
業主 2 的姓名： _______________________________________
業主 2 的稅務識別號（EIN，SSN，ITIN）：___________________
業主 2 的所有權百分比：_______%
業主 2 的地址： _______________________________________
業主 3 的姓名： _______________________________________
業主 3 的稅務識別號（EIN，SSN，ITIN）：___________________
業主 3 的所有權百分比：_______%
業主 3 的地址： _______________________________________
業主 4 的姓名： _______________________________________
業主 4 的稅務識別號（EIN，SSN，ITIN）：___________________
業主 4 的所有權百分比：_______%
業主 4 的地址：_______________________________________________
SBA 表 3172 (2021 年 4 月) 第2頁
餐廰振興補助金申請表
申請人的組織形式：
⃣ C 公司
⃣ S 公司
⃣ 合夥企業
⃣ 有限責任公司
⃣ 獨資企業或自僱者
⃣ 部落企業
申請人必須審閱並回答以下所有問題。關於如何填寫本申請表，請參閱本申請表的填寫說明。
1. 申請人的企業：
a. 是州政府或地方政府經營的企業：☐ 否 ☐ 是（如果是，則申請人不符合資格）
b. 截至 2020 年 3 月 13 日，擁有或經營（連同任何關聯企業）超過 20 個營業地點，無論這些營業
地點是否以相同名稱或多個名稱經營業務。
☐否 ☐ 是（如果是，則申請人不符合資格）
c. 已申請或已收到關閉的場館營運商補助金
☐否 ☐ 是（如果是，則申請人不符合資格）
d. 是一家上市公司（即由發行人實體擁有多數股權或控制的實體，該發行人的證券在全國證券交
易所上市）
☐否 ☐ 是（如果是，則申請人不符合資格）
2. 以下哪項最能描述申請人的業務？勾選所有適用選項。
⃣ 餐廰
⃣ 食品攤位、食品卡車、食品推車
⃣ 餐飲服務商
⃣ 酒吧、小酒館、休息室、酒館
⃣ 釀造酒吧、品酒室、茶室（該資格要求在現場向公眾銷售的金額至少佔總收入的 33%）
⃣ 旅館（該資格要求在現場向公眾銷售食品和飲料的金額至少佔總收入的 33%）
⃣ 含酒精飲料生產商的持牌設施或場所，公眾可以在此品嚐、驗樣或購買產品
⃣ 其他類似的營業場所，公眾或顧客在此聚集的主要目的是獲得餐飲服務
⃣ 小吃和非酒精飲料吧
⃣ 麵包店（該資格要求在現場向公眾銷售的金額至少佔總收入的 33%）
⃣ 啤酒廠和/或微型啤酒廠（該資格要求在現場向公眾銷售的金額至少佔總收入的 33%）
⃣ 葡萄酒莊（該資格要求在現場向公眾銷售的金額至少佔總收入的 33%）
⃣ 蒸餾酒廠（該資格要求在現場向公眾銷售的金額至少佔總收入的 33%）
3. 申請人的企業是否永久關閉？
⃣ 否（如果您目前暫時關閉或正在積極準備開放，請勾選「否」）
⃣ 是（申請人不符合資格）
SBA 表 3172 (2021 年 4 月) 第3頁
餐廰振興補助金申請表
4. 申請人目前是否破產？
⃣ 否（申請人不符合資格）
⃣ 是－正在按照第 11 章、第 12 章或第 13 章破產核准的重組計畫進行營運（申請人有資格）
⃣ 是－已申請第 11 章、第 12 章或第 13 章破產，但沒有任何已核准的重組計畫（申請人不符合
資格）
⃣ 是－已申請第 7 章破產，正在進行第 11 章破產清算，和/或已永久關閉（申請人不符合資格）
5. 申請人是否已在 2020 年或 2021 年的任何時候收到第一筆薪資保護計畫（PPP）貸款（「第一筆 PPP
貸款」）？
⃣ 否
⃣ 是
如果是： 您已收到的貸款金額？ $______________
SBA PPP 貸款編號：_______________
請勿包含您根據 PPP 安全港規則在 2020 年 5 月 18 日或之前償還的任何金額。
6. 申請人是否已在 2021 年獲得第二筆薪資保護計畫（PPP）貸款（「第二筆 PPP 貸款」）？
⃣ 否
⃣ 是
如果是： 您已收到的貸款金額？ $______________
SBA PPP 貸款編號：_______________
7. 申請人是否有關聯企業？
⃣ 否
⃣ 是
7.(a) 如果是，申請人有多少個關聯企業？
____________
7.(b) 請列出每個關聯企業的法定企業名稱（如有必要，請另行附頁）：
___________________________________________________________________________
申請人是否根據特許經營、許可或類似協議進行經營？
⃣ 否
⃣ 是
如果是，該協議是否列在 SBA 的特許經營企業名錄中？
⃣ 否
⃣ 是
SBA 表 3172 (2021 年 4 月) 第4頁
餐廰振興補助金申請表
8. 申請人或申請人的任何業主目前是否已被任何联邦部門或機構吊銷執照、取消資格、提議將取消資
格、被宣布無資格參與此交易，或者自願排除參與此交易？
⃣ 否
⃣ 是
9. 您開始進行銷售的日期？（月日年；或是若不適用，請填寫 N/A）___________________
SBA 表 3172 (2021 年 4 月) 第5頁
餐廰振興補助金申請表
表格 1：對於 2019 年 1 月 1 日或之前在營業的申請人，補助金金額的計算：
填寫 2019 年聯邦納稅申報表上申報的 2019 年
1 $
總收入：
填寫 2020 聯邦納稅申報表上已申報或將申報的
2020 年總收入。請勿包括從任何薪資保護計畫
（PPP）貸款、SBA 第 1112 條債務減免付款或任何
2 $ $
SBA 經濟損害賑災貸款（EIDL）、EIDL 補助金、定
向 EIDL 補助金、州和地方小企業補助金（透過
《CARES 法》或其他規定）收到的任何金額。
填寫收到的 PPP 貸款總額（第一筆 PPP 貸款和
第二筆 PPP 貸款），無論您是在 2020 年還是
3 在 2021 年收到貸款資金。請勿包含您根據 PPP $
安全港規則在 2020 年 5 月 18 日或之前償還的
任何金額。
4 將第 2 行和第 3 行相加 $
5 將第 1 行減去第 4 行 第 1 行–第 4 行 = $
6 填入申請人營運的地點數量
7 第 6 行乘以 $5,000,000。 第 6 行 X $5,000,000 =
如果第 7 行小於第 5 行：填入第 7 行的金額 填入第 7 行或第 5 行
8 $
如果第 5 行小於第７行：填入第 5 行的金額 （取金額較少者）
為您和您的關聯企業調整最高限額。減少第 8
行，以使您和關聯企業的補助金總額不超過
10,000,000 美元。如果您沒有關聯企業，或者
9
您和關聯企業的補助金總額等於或少於
$
10,000,000 美元，請填寫第 8 行的金額。
這是您申請的補助金金額。請參閱表格 4。
SBA 表 3172 (2021 年 4 月) 第6頁
餐廰振興補助金申請表
表格 2：對於在 2019 年中部分開始營業的申請人，補助金金額的計算：
填寫 2019 年聯邦納稅申報表上申報的 2019 年總收
1(a) $
入：
填寫您在 2019 年營業的月數。例如，如果您營業了
1(b) 2 ½個月，請填寫 2.5。四捨五入至小數點後第一位
（例如 2.5）
將第 1(a)行除以第 1(b)行 第 1(a)行 / 第 1(b)
1(c) $
這是您的平均每月總收入。 =
第 1(c)行乘以 12
1(d) 第 1(c)行 X 12 = $
這是您的 2019 年年化總收入。
填寫 2020 聯邦納稅申報表上已申報或將申報的
2020 年總收入。請勿包括從任何薪資保護計畫（PPP）
貸款、SBA 第 1112 條債務減免付款或任何 SBA 經濟損害
2 $ $
賑災貸款（EIDL）、EIDL 補助金、定向 EIDL 補助金、州
和地方小企業補助金（透過《CARES 法》或其他規定）收
到的任何金額。
填寫收到的 PPP 貸款總額（第一筆 PPP 貸款和第二
筆 PPP 貸款），無論您是在 2020 年還是在 2021 年
3 $
收到貸款資金。請勿包含您根據 PPP 安全港規則在
2020 年 5 月 18 日或之前償還的任何金額。
4 將第 2 行和第 3 行相加 $
第 1(d) 行 - 第 4
5 將第 1(d) 行減去第 4 行 $
行=
6 填入申請人營運的地點數量
第 6行X
7 第 6 行乘以 $5,000,000。
$5,000,000 =
填入第 7 行或第
如果第 7 行小於第 5 行：填入第 7 行的金額
8 5 行（取金額較 $
如果第 5 行小於第７行：填入第 5 行的金額
少者）
為您和您的關聯企業調整最高限額。減少第 8 行，
以使您和關聯企業的補助金總額不超過 10,000,000
美元。如果您沒有關聯企業，或者您和關聯企業的
9
補助金總額等於或少於 10,000,000 美元，請填寫第
$
8 行的金額。這是您申請的補助金金額——請參閱表
格 4。
SBA 表 3172 (2021 年 4 月) 第7頁
餐廰振興補助金申請表
表格 3：對於在 2020 年 1 月 1 日至 2021 年 3 月 10 日之間開始營業的申請
人，以及對於截至 2021 年 3 月 11 日尚未開放，但已產生合格費用的申請
人，補助金金額的計算：
填寫您已支付的合格費用金額。合格費用的含義與使
1 $
用的資金用途含義相同：
輸入截至 2021 年 3 月 11 日的全部總收入。請勿包括
從任何薪資保護計畫（PPP）貸款、SBA 第 1112 條債務減
2 免付款或任何 SBA 經濟損害賑災貸款（EIDL）、EIDL 補助 $ $
金、定向 EIDL 補助金、州和地方小企業補助金（透過
《CARES 法》或其他規定）收到的任何金額。
填寫收到的 PPP 貸款總額（第一筆 PPP 貸款和第二
筆 PPP 貸款），無論您是在 2020 年還是在 2021 年
3 $
收到貸款資金。請勿包含您根據 PPP 安全港規則在
2020 年 5 月 18 日或之前償還的任何金額。
4 將第 2 行和第 3 行相加 $
第 1 行–第 4 行
5 將第 1 行減去第 4 行 $
=
6 填入申請人營運的地點數量
第6行X
7 第 6 行乘以 $5,000,000。
$5,000,000 =
填入第 7 行或
如果第 7 行小於第 5 行：填入第 7 行的金額
8 第 5 行（取金 $
如果第 5 行小於第７行：填入第 5 行的金額
額較少者）
為您和您的關聯企業調整最高限額。減少第 8 行，以
使您和關聯企業的補助金總額不超過 10,000,000 美
9 元。如果您沒有關聯企業，或者您和關聯企業的補助 $
金總額等於或少於 10,000,000 美元，請填寫第 8 行的
金額。這是您申請的補助金金額－請參閱表格 4。
表格 4：由所有申請人填寫
來自表格 1、2 和 3 第 9 行的所有申請的補助金總額 $
用於計算申請的補助金金額的營業地點總數
SBA 表 3172 (2021 年 4 月) 第8頁
餐廰振興補助金申請表
餐廰振興補助金的用途（選擇所有適用的選項）
⃣ 企業工資成本，包括帶薪病假
⃣ 商業租金/商業抵押貸款
⃣ 商業債務服務
⃣ 商業公用事業費用
⃣ 企業餐飲費用，包括原材料
⃣ 企業維護費用
⃣ 戶外座位的建設
⃣ 商業用品
⃣ 涵蓋的供應商成本
⃣ 業務營運費用
授予餐廰振興補助金的優先安排
根據 2021 年頒布的《美國補助計畫法》，SBA 將優先向至少 51%的權益由婦女、退伍軍人和/或社會和經
濟上處於弱勢地位的人士擁有和控制小企業申請人授予補助金。屬於根據第 11 章、第 12 章或第 13 章破
產核准的重組計畫進行營運的種類之一且沒有受託人行使日常控制權的申請人有資格獲得本計畫項下的補
助金。關於相關術語的定義，請參閱申請表的填寫說明。
截至本申請表提交之時，申請人是一家小企業，其中至少 51%的權益由以下人士擁有和控制（勾選所有適
用的選項）：
⃣ 一名或多名婦女
⃣ 退伍軍人
⃣ 在社會和經濟上處於弱勢地位的人員
自我確認聲明申請人有資格優先獲得餐廰振興基補助金：
申請人的授權代表必須在此處簽署姓名首字母縮寫，以自我確認聲明申請人有資格優先獲得補助金，因為
申請人是由一名或多名婦女、退伍軍人和/或社會和經濟上處於弱勢地位的人士擁有和控制的合格小企業：
________
必需的文件（如果缺少以下文件，申請將不予受理）：
（1）對於所有申請人：
⃣ 本申請表已完整填寫、已使用姓名首字母簽署，並且已簽名；在 SBA Grant 平台上以電子方式填寫本
表格可以滿足此要求。
⃣ 由申請人填寫並簽名的 IRS 表 4506-T。在 SBA Grant 平台上以電子方式填寫此表格可以滿足此要求。
⃣ 證明總收入的以下任何文件：
2019 年 1 月 1 日或之前在營業的申請人必須提供 2019 年和 2020 年的總收入證明文件；
2019 年 1 月 1 日年中部分營業的申請人必須提供 2019 年和 2020 年的總收入證明文件；
在 2020 年 1 月 1 日至 2021 年 3 月 10 日之間開始營業的申請人以及截至 2021 年 3 月 11 日尚未開
放但已產生合格費用的申請人必須提供整個營業期間內的總收入和合格費用的證明文件。
SBA 表 3172 (2021 年 4 月) 第9頁
餐廰振興補助金申請表
可接受的總收入以及（若適用）合格費用的證明文件包括：
企業納稅申報表（IRS 表 1120 或 IRS 表 1120-S）；
IRS 表 1040 附表 C； IRS 表 1040 附表 F；
對於合夥企業：合夥企業的 IRS 表 1065（包括附表 K-1）；
銀行對賬單；
外部或內部編制的財務報表，例如收入表或損益表；
銷售點報告，包括 IRS 表 1099-K。
（2）如果申請人是釀造酒吧、品酒室、茶室、啤酒廠、葡萄酒莊、蒸餾酒廠或麵包店：除了上述（1）中
提到的文件以外，證明在現場向公眾進行的銷售額至少佔您的補助金計算中包括的 2019 年總收入 33%的
文件，可包括已提交或將要提交給稅務和貿易局的報告，其中涵蓋您申報總收入的期間，或者（若適用）
合格費用。
（3）對於屬於小旅館的申請人： 除了上述（1）中提到的文件以外，證明在現場向公眾銷售食品和飲料的
金額至少佔您的補助金計算中包括的 2019 年總收入的 33%。
所有申請人的自我確認聲明：
申請人的授權代表必須誠信地聲明確認以下所有內容並在每一項後面以姓名首字母簽名：
申請人的企業沒有永久關閉。
當前的經濟不確定性使申請人必須申請此項補助金，以支持申請人的持續營運或預期營運。
我理解，申請人的企業必須在涵蓋期間內將所有資金僅用於合格用途，該涵蓋期間為2020年2月
15日至2023年3月11日。如果企業永久關閉，涵蓋期間將在企業永久關閉或2023年3月11日（以
較早發生者為準）結束。如果受領者在涵蓋期間內結束前未能將收到的所有資金用於合格費用，
則必須將任何未使用的資金歸還給財政部。
我理解，透過簽署此申請表並接受RRF資金，我同意在涵蓋期間結束前，將向SBA提供確認聲明，
證明申請人的企業已在涵蓋期間內將所有資金僅用於合格的用途。
申請人及其關聯企業未擁有或經營超過20個營業地點，無論這些營業地點是否以相同名稱或多個
名稱經營業務。
申請人未曾且不會從SBA獲得關閉的場館營運商補助金。
申請人不是上市公司（根據1934年頒布的《證券交易法》第6條規定，上市公司是指由發行人實
體擁有多數股權或控制的實體，該發行人的證券在全國證券交易所上市）。
我進一步聲明確認，本申請表中提供的資訊以及所有證明文件和表格中提供的資訊在所有方面均
真實準確。我理解，故意提供虛假聲明以從 SBA 獲取補助金將依法受到處罰，包括根據《美國法
典》第18篇，第1001條和第3571條規定，處以最高五年監禁和/或最高250,000美元罰金；根據
《美國法典》第15篇，第645條規定，處以最高兩年監禁和/或最高5,000美元罰金；以及，如果
向由聯邦承保的機構提交虛假聲明，根據《美國法典》第18篇，第1014條規定，處以最高三十年
監禁和/或最高1,000,000美元罰金。
我確認，如果申請人或任何業主在「財政部不得付款」（Treasury Do Not Pay，簡稱 DNP）名單
中，SBA將向我提供通知和解決該問題的機會。 如果我無法解決該問題，SBA則可以拒絕我的申
請。
我確認，SBA將確定申請人是否有資格獲得餐廰振興計畫的補助金。我確認，SBA可以選擇對我
的申請進行審計或審查，並且我保證將向SBA提供所需的文件。我理解、確認和同意，美國國稅
局可以向SBA的授權代表（包括SBA監察長辦公室的授權代表）披露我提交的任何稅務資訊，以
確保遵守所有適用的計畫要求、法規和法律。
SBA 表 3172 (2021 年 4 月) 第 10 頁
餐廰振興補助金申請表
根據提交本申請時有效的規則，申請人有資格獲得補助金。
申請人未從事聯邦、州或地方法律規定的任何非法活動。
如果可行，我將僅購買美國製造的設備和產品。
我已閱讀此表格中包含的聲明，包括法律和行政命令要求的聲明，並且我理解其含義。
申請人的人口統計資訊（可選）－收集此數據僅用於本計畫的報告。披露是自願性質且不會影響申請決
定。
負責人的名稱 身份
選擇以下回答：
退伍軍人 ☐ 非退伍軍人 ☐ 退伍軍人 ☐ 服役殘疾退伍軍人 ☐ 退伍軍人的配偶 ☐ 不公開
性別 ☐ 男 ☐ 女 ☐ 不公開
種族（可以選 ☐ 美洲印第安人或阿拉斯加原住民 ☐ 亞裔 ☐ 黑人或非裔美國人
擇 1 項以上） ☐ 夏威夷原住民或太平洋島民 ☐ 白人 ☐ 不公開
民族 ☐ 西班牙裔或拉丁裔 ☐ 非西班牙裔或拉丁裔 ☐ 不公開
申請人授權代表的姓名（代表申請人簽署申請表並接收來自 SBA 的所有通信的人員）：
名字： ________________________ 姓氏： ______________________________
企業電話： ________________________ 職務： ______________________________
電子郵件地址： _______________________ （如果沒有，SBA 將把信件郵寄到企業地址）
______________________________________________ ________________________
申請人授權代表的簽名 日期
SBA 表 3172 (2021 年 4 月) 第 11 頁
餐廰振興補助金申請表
此表格的目的：
此表格由申請人的授權代表填寫，並按照申請表第 1 頁的要求提交。必須提供要求的資訊，以確定是否有資格獲得經濟援助。
未提供資訊將影響該決定。
填寫此表格的說明：
合格的補助金用途： （1）企業的薪資費用，包括病假和與帶薪病假、醫療假或家庭假期間持續團體保健、人壽、殘疾、眼科
或牙科福利相關的費用，以及團體保健、人壽、殘疾、眼科或牙科保險費；薪資費用包括以薪水、工資、佣金或類似報酬形式
向僱員（其主要居住地是美國）支付的報酬；現金小費或同等酬勞（根據雇主的以往小費記錄，或在沒有此類記錄的情況下，
雇主對這些小費的合理、誠信估計）；休假、產假、探親假、醫療假或病假期間的工資（確定《CARES 法》第 2301 條允許的抵
扣額時考慮的該法律第 2301 條第 (c)(3) 項定義的合格工資以及確定 1986 年《國內稅收法典》第 6432 條允許的抵扣額時考慮的
保險費除外）；離職或解僱補償金；提供僱員福利（包括保險費）的費用，包括團體醫療保險、團體人壽、殘障、眼科或牙科
保險，以及退休福利；按僱員薪酬核定的州和地方稅；以及，對於獨立承包商或獨資企業，其工資、佣金、收入或自僱淨收入
或其他類似報酬。（2）支付任何商業抵押貸款債務的本金或利息（不得包括任何提前償還的抵押貸款債務本金）；（3）商業
租金付款，包括租賃協議項下的租金（不得包括任何提前支付的租金）；（4）商業債務服務；（5）在 2020 年 2 月 15 日之前
已開始提供的電力、煤氣、水、電話或網際網路訪問等商業公用事業費用；（6）企業維護費用，包括牆壁、地板、鋪設的地板
表面、家具、固定裝置和設備的維護；（7）室外座位的建設；（8）各種用品，包括防護設備和清潔材料；（9）餐飲費用，包
括啤酒或烈酒的原料；（10）涵蓋的供應商成本，即合格實體為獲取以下商品而向商品供應商支付的費用：在支出時對實體的
營運而言是必需的；並且根據在收到補助金之前已存在的有效合同、訂單或採購訂單支付；或者與涵蓋期間開始前或涵蓋期間
內任何時候的易腐爛貨物相關；（11）企業的營業費用，即企業在正常業務經營過程中的必要和強制性業務支出（例如租金、
設備、存貨、行銷、保險）企業的營業費用不包括公司日常活動以外發生的費用。
關於營業地點申報：計算申請人從固定結構進行銷售的每個營業地點。 如果申請人從多個固定營業地點進行銷售，請列出每個
地址。對於經營移動式食品卡車、食品推車等的申請人，請填寫企業總部的地址。
稅務識別號：申請人必須提供申請人的企業以及在申請人中擁有 20%以上權益的所有業主的稅務識別號（TIN）。TIN 可以是雇
主識別號、社會安全號或美國國稅局提供的個人納稅人識別號。
以下所列各方均視為申請人的所有者：
對於獨資企業，獨資業主；
對於合夥企業，所有普通合夥人，以及擁有合夥企業 20%或以上股權的所有有限合夥人；
對於股份有限公司，擁有該公司 20%或以上股權的全部股東；
對於有限責任公司，擁有該公司 20%或以上股權的全部成員；以及
任何信託人（如果申請人由信託擁有）。
人口統計資訊：關於人口統計資訊申報（可選）：
1. 目的。僅為計畫報告目的收集退伍軍人/性別/種族/民族數據。
2. 說明。此表格要求提供關於申請人的每個負責人的資訊。如有必要，請另附表。
3. 負責人的定義。「負責人」是指：
對於自僱者、獨立承包商或獨資經營者而言，該自僱者、獨立承包商或獨資經營者。
對於合夥企業，所有普通合夥人以及擁有申請人20%或以上權益的所有有限合夥人，或者參與申請人的業務管理的
任何合夥人。
對於股份公司，擁有申請人20%或以上股份的所有企業所有者，以及每個管理人員和董事。
對於有限責任公司，擁有申請人20%或以上股權的所有成員，以及每個管理人員和董事。
申請人聘請管理其日常營運的任何個人（「主要雇員」）。
任何信託人（如果申請人由信託擁有）。
對於非營利組織，申請人的管理人員和董事。
4. 負責人的姓名。填入負責人的全名。
5. 負責人的身份。指明負責人的身份；例如，自僱者；獨立承包商；獨資經營者；普通合夥人；業主；管理人員；董
事；成員；或主要雇員。
SBA 表 3172 (2021 年 4 月) 第 12 頁
餐廰振興補助金申請表
關聯方/關聯企業：關聯企業或關聯方是指合格實體擁有不少於 50%的股權或獲利權的企業，或者合格實體透過合同有權控制其
業務領導權的企業；但是，該關聯關係應根據截至 2020 年 3 月 13 日已存在的任何安排或協議確定。
授予餐廰振興補助金的優先安排：想要有資格優先獲得餐廰振興補助金，申請人必須自我確認聲明其符合以下任何優先申請人
的定義：
由退伍軍人擁有和控制的小企業是指按照《聯邦法規》第 13 篇，第 121.201 條規定的 SBA 規模標準視為小企業，並且
其至少 51%的權益由一名或多名退伍軍人擁有，並且申請人的管理和日常業務經營由一名或多名退伍軍人控制的小企
業（必須是營業地點位在美國境內，且經營活動同樣主要在美國境內的營利性企業）。退伍軍人是指曾經在軍事、海
軍或空軍部門服役的人員，並且非因違反軍規而正常退伍或離職。
由婦女擁有和控制的小企業是指按照《聯邦法規》第 13 篇，第 121.201 條規定的 SBA 規模標準視為小企業，並且其至
少 51%的權益由一名或多名婦女擁有，並且申請人的管理和日常業務經營由一名或多名婦女控制的小企業（必須是營
業地點位在美國境內，且經營活動同樣主要在美國境內的營利性企業）。
由社會和經濟上處於弱勢地位的人士擁有和控制的小企業是指按照《聯邦法規》第 13 篇，第 121.201 條規定的 SBA 規
模標準視為小企業，並且其至少 51%的權益由一個或多個社會和經濟上處於弱勢地位的人士、阿拉斯加原住民公司、
經濟上處於弱勢地位的印第安部落或者經濟上處於弱勢地位的夏威夷原住民組織擁有，並且申請人的管理和日常業務
經營由一個或多個社會和經濟上處於弱勢地位的人士、阿拉斯加原住民公司、經濟上處於弱勢地位的印第安部落或者
經濟上處於弱勢地位的夏威夷原住民組織控制的小企業（必須是營業地點位在美國境內，且經營活動同樣主要在美國
境內的營利性企業）。社會上處於弱勢地位的人士是指由於其所屬的群體身份（不管其個人素質如何），而遭受種族
或族裔偏見或文化偏見的人士。屬於以下群體的人士默認為在社會上處於弱勢地位：美國黑人；西班牙裔美國人；美
洲原住民（包括阿拉斯加原住民和夏威夷原住民）；亞太裔美國人；或次大陸亞裔美國人。 在經濟上處於弱勢地位的
人士是指與相同業務領域內的其他正常人士相比，由於獲得的資本和信貸機會較少，在自由企業體制中競爭能力受到
限制的社會上處於弱勢地位的人士。在評估經濟劣勢時，SBA 將考慮主張弱勢地位的個人的淨資產是否少於 750,000 美
元，不包括其在申請人中擁有的所有權、主要個人住宅、或有負債、投資於官方退休賬戶的資金，或從 S 公司、有限
責任公司或合夥企業獲得的收入（如果該人士提供文件證明此類收入已再投資到上述實體中）。SBA 還將考慮該人士
的前三年平均調整後總收入是否超過 350,000 美元。從 S 公司、有限責任公司或合夥公司取得的收入再投資到此類實體
或用於支付此類實體正常營業產生的稅款不包括在內。 最後，SBA 將考慮個人擁有的全部資產的公允市價（不包括其
在申請人中擁有的所有權、主要個人住宅或投資於官方退休帳戶的資金）是否超過 6 百萬美元。超過上述淨資產、個
人收入或總資產等限額的人士通常不會被視為在經濟上處於弱勢地位。
如果申請人是小企業，並且其中至少 51%權益由一名或多名婦女、退伍軍人或社會和經濟上處於弱勢地位的人士擁有，
並且申請人的管理和日常業務經營由一名或多名婦女、退伍軍人或社會和經濟上處於弱勢地位的人士控制，SBA 會認為
該申請人符合由婦女、退伍軍人或社會和經濟上處於弱勢地位的人士擁有和控制的小企業之定義。例如：申請人有五個
業主，每個業主擁有申請人的 20%權益。其中兩名業主是退伍軍人，一名業主是在社會和經濟上處於弱勢地位的人士。
SBA 會認為該申請人符合申請人至少 51%的權益由優先群體擁有的要求。
如果某個人符合一個以上優先群體類別的要求，該人只能計算一次。例如：申請人有五個業主，每個業主擁有申請人的
20%權益。其中一個業主是在社會和經濟上處於弱勢地位的退伍軍人；但是，其餘四個業主都不是婦女、退伍軍人或在社
會和經濟上處於弱勢地位的人士。該申請人沒有資格作為優先群體申請人提出申請。申請人的管理和日常經營活動還必
須由一名或多名婦女、退伍軍人或在社會和經濟上處於弱勢地位的人士控制。
《減少文書工作法》 - 您不需要回應此資訊收集要求，除非其顯示當前有效的 OMB 控制編號。填寫此申請表（包括收集所需數
據）所需的估計時間為 45 分鐘。關於此時間的評論意見或索取資訊的請求應寄送至：Small Business Administration, Director,
Records Management Division, 409 3rd St., SW, Washington DC 20416，和/或 SBA Desk Officer, Office of Management and Budget, New
Executive Office Building, Washington DC 20503。請不要將表格寄送至這些地址。
《隱私權法》（《美國法典》第 5 篇，第 552a 條）──根據《隱私權法》規定，您無需提供您的社會安全號碼。未提供您的社會
安全號不會影響您享有的任何權利、利益或特權。（但是，請查閱以下關於納稅人識別號的「收債通知」。） 為了向 SBA 提供
充分資訊以認定申請人的品格，需要揭露申請人的姓名和其他個人身份資訊。在評估申請人的品格時，SBA 會考慮申請人的正
直性、坦率性以及犯罪行為傾向。此外，SBA 根據《小企業法》第 7(a)(1)(B) 條（即《美國法典》第 15 篇，6.36(a)(1)(B) 條）規
定有權審查您是否有犯罪記錄。
SBA 表 3172 (2021 年 4 月) 第 13 頁
餐廰振興補助金申請表
資訊披露──索取關於另一方資訊的請求可能會被拒絕，除非 SBA 已獲得相關個人關於向請求者揭露資訊的書面許可，或者除非
根據《資訊自由法》可以揭露該資訊。《隱私權法》授權小企業管理局「按常規方式使用」受該法律保護的資訊。一種此類常
見用途是揭露在 SBA 記錄系統中保存的資訊，只要該資訊表明存在違反或可能違反民事、刑事或行政法律的行為。具體而言，
SBA 可以將資訊轉交給負責或參與調查、起訴、執行或預防此類違法行為的聯邦、州、地方或外國機構。另一種常見用途是向
進行背景調查的其他聯邦機構揭露資訊，但僅限於與請求機構的職能相關的資訊。參見《聯邦公報》第 74 篇，第 14890 條
（2009 年）及其不時修訂內容的規定，以了解其他背景資訊和其他常規用途。 此外，《CARES 法》要求 SBA 使用分配給借款人
的納稅人識別號（TIN）登記根據薪資保護計畫提供的每筆貸款。
1982 年頒布的《收債法》、1984 年頒布的《赤字削減法》（《美國法典》第 31 篇，第 3701 條及後續條款，以及其他章節）──
在您申請貸款時，SBA 必須取得您的納稅人識別號。如果您收到貸款，但未按期還款，SBA 則可以：（1）向徵信機構報告您的
貸款狀況；（2）僱用收債機構追討您的貸款；（3）抵銷聯邦政府應支付給您的所得稅退稅額或其他金額；（4）暫停或禁止您
或您的公司與聯邦政府開展業務；（5）將您的貸款轉交司法部處理；或者（6）採取貸款文件中允許的其他措施。
1978 年頒布的《金融隱私權法》（《美國法典》第 12 篇，第 3401 條）──1978 年頒布的《金融隱私權法》授權 SBA 獲取與您或
您的企業正在或曾經開展業務的金融機構持有的財務記錄，包括參加貸款或貸款擔保的任何金融機構。SBA 只需在首次要求獲
取您的財務記錄時向金融機構提供其符合該法律的證明。在任何已核准的貸款擔保協議有效期內，SBA 將一直享有查閱權。必
要時，SBA 還有權將與核准的貸款或貸款擔保有關的任何財務記錄轉交給另一政府機構，以處理、提供或收回貸款擔保或追索
違約的貸款擔保。
《資訊自由法》（《美國法典》第 5 篇，第 552 條）──除某些例外規定以外，該法律規定，SBA 必須向請求者提供在機構文件
和記錄中反映的資訊。通常提供的關於已核准貸款的資訊包括我們的貸款計畫統計資訊（統計資訊不顯示個人借款人的身份）
及其他資訊，例如借款人的姓名、貸款金額和貸款類型。借款人的專有數據通常不會提供給第三方。根據該法律提出的所有請
求均應寄送至最近的 SBA 辦事處，並且應標明「資訊自由」請求。
《職業安全與健康法》（《美國法典》第 15 篇，第 651 條及後續條款）──職業安全與健康管理局（OSHA）可以要求企業修改
設施和程序以保護員工。不遵守規定的企業可能會被罰款並被要求減少其工作場所中的危害。此類企業也可能被責令停止可能
造成死亡或重傷危險的業務經營活動，直至員工得到保護。簽署此表格即確認聲明，就申請人所知，申請人符合適用的 OSHA 要
求，並將在貸款期限內持續符合要求。
公民權利（《聯邦公報》第 13 篇，第 112、113、117 條）──所有獲得 SBA 經濟援助的企業必須同意在任何業務活動（包括向公
眾提供就業機會和服務）中不存在 SBA 法規（《聯邦公報》第 13 篇，第 112、113 和 117 部分）中所列的任何類別的歧視。所
有借款人必須展示 SBA 規定的「平等就業機會公告」。
《平等信貸機會法》（《美國法典》第 15 篇，第 1691 條）──禁止債權人基於種族、膚色、宗教、國籍、性別、婚姻狀況或年
齡（但是申請人必須具備簽訂有約束力合同的能力）、或由於申請人的全部或部分收入來自任何公共援助計畫、或由於申請人
善意行使《消費者信用保護法》規定的任何權利而歧視信貸申請人。
禁止和暫停交易行政令第 12549 號（《聯邦公報》第 2 篇，第 180 條和第 2700 條）──在提交此貸款申請時，您確認聲明申請人及
其任何所有者在過去三年內均沒有：（a）被禁止、暫停、宣告無資格或自願排除參加與任何联邦機構的交易；（b）已被正式提
議禁令，但尚未作出最終決定；（c）因實施了法規中所列的任何違法行為而被刑事起訴、定罪或收到民事判決；或者（d）截至
本確認聲明簽署之日，拖欠應償還美國聯邦政府或其機構的任何款項。
SBA 表 3172 (2021 年 4 月) 第 14 頁
File and source
- File
- SBA-SBA-Form-3172-RRF-Application-4.20.21_Trad-Chinese.pdf
- Size
- 1,062,179 bytes
- SHA-256
- 4bc0b0b77234319da5f29424c586f7ee07975e12cea0a44d177fefa6b995a3bd
- Original
- legacy.sba.gov