SBA, PPP Loan Necessity Questionnaire (Non-profit borrowers) (Polish version)

Summary

The Polish version of the SBA PPP Loan Necessity Questionnaire for non-profit borrowers, printed as Formularz SBA 3510 (10/2020) with Numer kontrolny OMB 3245-0407. The Polish text says SBA loan verifiers use the information to assess the borrower's good-faith statement that economic uncertainty made the loan application necessary, and that the servicing lender must upload the form to forgiveness.sba.gov. The questions cover activity and liquidity, including funds from a CARES program other than PPP. The certifications mention a fine of up to 250 000 USD and end with signature lines.

Summary drafted by a model from the document's text below and checked by script against that text before publication. It is a navigation aid, not a reading of what the document proves. Where AI is used

Cite this document

“SBA, PPP Loan Necessity Questionnaire (Non-profit borrowers) (Polish version).” Original at legacy.sba.gov. Archived at Pandemic Darlings, https://pandemicdarlings.com/source-documents/sba-ppp-loan-necessity-questionnaire-non-profit-borrowers-polish-versi-8842acf8b6/, SHA-256 6578ad5b3d77edd108e06d19e4fae938f08e851f9768c88519e9ef7540bc5df0.

Full text

044 – Polish - Polski

Numer kontrolny OMB: 3245-0407
Data ważności: 31/12/2020

PROGRAM OCHRONY PŁAC
KWESTIONARIUSZ NIEZBĘDNOŚCI POŻYCZKI
(POŻYCZKOBIORCY DZIAŁAJĄCY NON PROFIT)

Zadaniem tego formularza jest ułatwienie zebrania dodatkowych informacji, które zostaną wykorzystane przez
weryfikatorów pożyczek z SBA w celu dokonania oceny zaświadczenia złożonego w dobrej wierze przez
Pana/Panią we wniosku o pożyczkę w ramach programu PPP (formularz SBA 2483 lub równoważny formularz
pożyczkodawcy) o tym, że niepewność sytuacji gospodarczej spowodowała u Pana/Pani konieczność
wystąpienia z wnioskiem o pożyczkę. Każdy Pożyczkobiorca działający non profit, który wraz ze swoimi
podmiotami stowarzyszonymi1 otrzymał pożyczkę z programu PPP o pierwotnej kwocie głównej wynoszącej 2
mln USD lub więcej, musi wypełnić niniejszy formularz i przedłożyć go pożyczkodawcy obsługującemu
pożyczkę z programu PPP wraz z wymaganymi dokumentami uzupełniającymi. Wypełniony formularz należy
przekazać pożyczkodawcy obsługującemu Pana/Pani pożyczkę z programu PPP w ciągu dziesięciu dni
roboczych od otrzymania.

SBA dokonuje weryfikacji pożyczek, aby zmaksymalizować uczciwość programu i chronić zasoby podatników.
Zebrane informacje zostaną wykorzystane do poinformowania SBA o weryfikacji Pana/Pani złożonego w dobrej
wierze zaświadczenia, że niepewność sytuacji gospodarczej spowodowała konieczność wystąpienia z wnioskiem
o pożyczkę w celu wsparcia bieżącej działalności. Otrzymanie niniejszego formularza nie oznacza, że SBA
kwestionuje to zaświadczenie. Po otrzymaniu niniejszego formularza SBA może w razie potrzeby zażądać
dodatkowych informacji w celu zakończenia weryfikacji. Decyzja SBA będzie oparta na wszystkich
okolicznościach dotyczących Pożyczkobiorcy.

Niewypełnienie formularza i niedostarczenie wymaganych dokumentów uzupełniających może skutkować
stwierdzeniem przez SBA, że Pożyczkobiorca nie kwalifikował się ani do pożyczki z programu PPP, ani do
kwoty pożyczki z PPP, ani do jakiejkolwiek żądanej kwoty umorzenia, a ponadto SBA może domagać się spłaty
pożyczki lub zastosować inne dostępne środki prawne.

Pożyczkodawca obsługujący Pana/Pani pożyczkę jest zobowiązany przesłać formularz i dokumenty na platformę
SBA do umorzeń pożyczek z programu PPP (forgiveness.sba.gov) w ciągu pięciu dni roboczych od dostarczenia
wypełnionego formularza wraz ze wszystkimi wymaganymi odpowiedziami, dokumentami uzupełniającymi
oraz podpisami i poświadczeniami, oraz osobno wprowadzić Pana/Pani odpowiedzi na każde pytanie do
formularza internetowego dostępnego na platformie.

Dodatkowe instrukcje znajdują się na następnej stronie.

Ustawa o ograniczeniu dokumentacji – Nie ma obowiązku odpowiadania na ten zbiór informacji, chyba że zawiera
aktualnie ważny numer kontrolny OMB. Szacowany czas potrzebny na wypełnienie niniejszego kwestionariusza, w tym
zgromadzenie potrzebnych danych, wynosi 90 minut. Uwagi dotyczące tego czasu lub żądanych informacji należy przesłać
na adres: Small Business Administration, Director, Records Management Division, 409 3rd St., SW, Washington DC
20416., oraz/lub SBA Desk Officer, Office of Management and Budget, New Executive Office Building, Washington DC
20503. PROSIMY NIE WYSYŁAĆ POD TE ADRESY FORMULARZY.

1
Patrz 85 FR 20817 (15 kwietnia 2020 r.) w sprawie stosowania zasad SBA dotyczących podmiotów stowarzyszonych.
1
Formularz SBA 3510 (10/2020)
Część A – Informacje o Pożyczkobiorcy

Nazwa prawna firmy („Pożyczkobiorca”) DBA lub nazwa handlowa, jeśli dotyczy

Adres siedziby Nr TIN (EIN, SSN) Telefon firmowy

Główna osoba do kontaktu Adres e-mail

Numer pożyczki z programu PPP w SBA Pierwotna kwota główna pożyczki z programu PPP (w USD)

Część B – Kwestionariusz Pożyczkobiorcy działającego non profit

Kwalifikujące się rodzaje Pożyczkobiorców działających non profit obejmują organizacje non profit na
podstawie art. 501 lit. c ust. 3; organizacje kombatanckie na podstawie art. 501 lit. c ust. 19; szpitale non profit
będące własnością podmiotów rządowych, jeśli są opisane w Kodeksie Podatkowym (IRC) w § 501 lit. c ust. 3
(lub w inny sposób stosują się do parametrów kodeksu IRC, § 501 lit. c ust. 3 i polegają na wyłączeniu
dochodów zgodnie z § 115 kodeksu IRC) i otrzymują mniej niż 50% swojego finansowania ze źródeł
państwowych lub lokalnych, z wyłączeniem Medicaid; oraz kościoły (w tym świątynie, meczety, synagogi
i pozostałe domy modlitwy), zakony lub stowarzyszenia kościołów i zintegrowane jednostki pomocnicze
kościołów, które spełniają wymagania § 501 lit. c ust. 3 kodeksu IRC (nawet jeśli nie występowały do
administracji podatkowej IRS o uzyskanie uznania ich statusu zwolnienia z podatku).

Instrukcje:
• W poniższym punkcie dotyczącym Oceny działalności non profit należy w ramach zgłoszenia dołączyć
dokumentację uzupełniającą odnoszącą się do odpowiedzi na pytania 1, 2 i 3.
• W poniższym punkcie dotyczącym Oceny płynności należy w ramach zgłoszenia dołączyć
dokumentację uzupełniającą odnoszącą się do odpowiedzi na pytania nr 1, 2.B, 3.C i 5.B.
• W przypadku każdego pytania w prawej kolumnie (oznaczonej „Poufne?”) należy wybrać „TAK” lub
„NIE”, aby wskazać, czy odpowiedzi lub informacje udzielone w odpowiedzi na pytanie są zwyczajowo
traktowane jako poufne.
• SBA może w ramach weryfikacji pożyczki zażądać dodatkowej dokumentacji uzupełniającej.

Ocena działalności non profit Poufne?
1. Należy udzielić odpowiedzi na pytania 1.A oraz 1.B
albo 1.C i przekazać dotyczącą ich dokumentację
uzupełniającą:
A. Jakie były wpływy brutto Pożyczkobiorcy2
w drugim kwartale kalendarzowym (II kw.)
USD
2020 r.?
Pożyczkobiorcy działający sezonowo mogą
podać wpływy brutto uzyskane w trzecim
kwartale kalendarzowym (III kw.) 2020 r.
zamiast w II kw. 2020 r.

2
Kwota wpływów brutto uwzględniona w pytaniach 1.A, 1.B i 1.C musi obejmować wpływy brutto z darów, dotacji,
darowizn i podobnych kwot.
2
Formularz SBA 3510 (10/2020)
B. Jeśli organizacja Pożyczkobiorcy istniała w II
kw. 2019 r., jakie były wpływy brutto
Pożyczkobiorcy w II kw. 2019 r.?
Pożyczkobiorcy działający sezonowo, którzy USD
w pytaniu 1.A wpisali wpływy brutto za III
kw. 2020 r., muszą podać wpływy brutto za
III kw. 2019 r.
C. Jeśli organizacja Pożyczkobiorcy nie istniała w
II kw. 2019 r., jakie były wpływy brutto
Pożyczkobiorcy w pierwszym kwartale
kalendarzowym (I kw.) 2020 r.?
USD
Pożyczkobiorcy działający sezonowo, którzy
w pytaniu 1.A wpisali wpływy brutto za III
kw. 2020 r., muszą podać wpływy brutto za
III kw. 2019 r.
2. Należy udzielić odpowiedzi na pytania 2.A oraz 2.B
albo 2.C i przekazać dotyczącą ich dokumentację
uzupełniającą:
A. Jakie były wpływy brutto Pożyczkobiorcy z
darów, dotacji, darowizn i podobnych kwot w USD
II kw. 2020 r.?
Pożyczkobiorcy działający sezonowo mogą
podać wpływy brutto uzyskane w III kw.
2020 r. zamiast w II kw. 2020 r.
B. Jeśli organizacja Pożyczkobiorcy istniała w II
kw. 2019 r., jakie były wpływy brutto
Pożyczkobiorcy z darów, dotacji, darowizn
i podobnych kwot w II kw. 2019 r.?
USD
Pożyczkobiorcy działający sezonowo, którzy
w pytaniu 2.A wpisali wpływy brutto za III
kw. 2020 r., muszą podać wpływy brutto za
III kw. 2019 r.
C. Jeśli organizacja Pożyczkobiorcy nie istniała w
II kw. 2019 r., jakie były wpływy brutto
Pożyczkobiorcy z darów, dotacji, darowizn
i podobnych kwot w I kw. 2020 r.?
USD
Pożyczkobiorcy działający sezonowo, którzy
w pytaniu 2.A wpisali wpływy brutto za III
kw. 2020 r., muszą podać wpływy brutto za
III kw. 2019 r.
3. Należy udzielić odpowiedzi na pytania 3.A oraz 3.B
albo 3.C i przekazać dotyczącą ich dokumentację
uzupełniającą:
A. Jakie były wydatki Pożyczkobiorcy w II kw.
USD
2020 r.?
Pożyczkobiorcy działający sezonowo mogą
wpisać wydatki poniesione w III kw. 2020 r.
zamiast w II kw. 2020 r.

3
Formularz SBA 3510 (10/2020)
B. Jeśli organizacja Pożyczkobiorcy istniała w II
kw. 2019 r., jakie były wydatki Pożyczkobiorcy
w II kw. 2019 r.?
Pożyczkobiorcy działający sezonowo, którzy USD
w pytaniu 3.A wpisali wydatki za III kw.
2020 r., muszą podać wydatki za III kw.
2019 r.
C. Jeśli organizacja Pożyczkobiorcy nie istniała w
II kw. 2019 r., jakie były wydatki
Pożyczkobiorcy w I kw. 2020 r.?
Pożyczkobiorcy działający sezonowo, którzy USD
w pytaniu 3.A wpisali wydatki za III kw.
2020 r., muszą podać wydatki za III kw.
2019 r.
4. A. Czy po wydaniu przez Prezydenta Trumpa 13
marca 2020 r. Krajowej deklaracji o sytuacji
nadzwyczajnej w związku z pandemią COVID-
TAK NIE
19 nakazano Pożyczkobiorcy zamknąć
działalność z powodu pandemii COVID-19, co
zarządziły władze stanowe lub lokalne?
B. Jeśli odpowiedź na pytanie 4.A brzmi TAK,
które stanowe lub lokalne władze wydały nakaz
zamknięcia działalności?
C. Jeśli odpowiedź na pytanie 4.A brzmi TAK, Rozpoczęcie Zakończenie
prosimy podać daty rozpoczęcia i zakończenia
nakazu zamknięcia działalności (jeśli nakaz
nadal obowiązuje, w polu „Zakończenie”
należy wpisać „Obecnie”).

5. A. Czy kiedykolwiek w okresie od 13 marca 2020
r. Pożyczkobiorca został zmuszony przez
władze stanowe lub lokalne do znaczącej TAK NIE
zmiany swojej działalności z powodu pandemii
COVID-19?
B. Jeśli odpowiedź na pytanie 5.A brzmi TAK, Rozpoczęcie Zakończenie
prosimy podać daty rozpoczęcia i zakończenia
nakazu zmiany działalności (jeśli nakaz nadal
obowiązuje, w polu „Zakończenie” należy
wpisać „Obecnie”).

C. Jeśli odpowiedź na pytanie 5.A brzmi TAK, należy opisać, w jaki sposób
zmieniła się działalność Pożyczkobiorcy [maks. 1000 znaków].

4
Formularz SBA 3510 (10/2020)
D. Jeśli odpowiedź na pytanie 5.A brzmi TAK,
jakie były przybliżone dodatkowe nakłady
USD
pieniężne Pożyczkobiorcy na te obowiązkowe
zmiany?
6. A. Czy w jakimkolwiek momencie od 13 marca
2020 r. Pożyczkobiorca dobrowolnie zaprzestał
TAK NIE
prowadzenia działalności lub ograniczył swoją
działalność z powodu pandemii COVID-19?
B. Jeśli odpowiedź na pytanie 6.A brzmi TAK, Rozpoczęcie Zakończenie
prosimy podać daty rozpoczęcia i zakończenia
okresu dobrowolnego zaprzestania lub
ograniczenia działalności przez Pożyczkobiorcę
(jeśli ta sytuacja się utrzymuje, w polu
„Zakończenie” należy wpisać „Obecnie”).
C. Jeśli odpowiedź na pytanie 6.A brzmi TAK, prosimy opisać, w jaki
sposób i dlaczego działalność Pożyczkobiorcy została dobrowolnie
wstrzymana lub ograniczona [maks. 1000 znaków].

7. A. Czy kiedykolwiek w okresie od 13 marca 2020
r. Pożyczkobiorca dobrowolnie zmienił sposób
prowadzenia działalności z powodu pandemii TAK NIE
COVID-19 (poza zaprzestaniem lub
ograniczeniem prowadzenia działalności)?
B. Jeśli odpowiedź na pytanie 7.A brzmi TAK, Rozpoczęcie Zakończenie
prosimy podać daty rozpoczęcia i zakończenia
wprowadzenia dobrowolnych zmian (jeśli
nadal trwają, w polu „Zakończenie” należy
wpisać „Obecnie”, a jeśli trwały z przerwami,
należy podać wszystkie daty rozpoczęcia
i zakończenia).
C. Jeśli odpowiedź na pytanie 7.A brzmi TAK, należy opisać, w jaki sposób
działalność Pożyczkobiorcy została dobrowolnie zmieniona [maks. 1000 znaków].

5
Formularz SBA 3510 (10/2020)
D. Jeśli odpowiedź na pytanie 7.A brzmi TAK,
jakie były przybliżone nakłady pieniężne USD
Pożyczkobiorcy na te dobrowolne zmiany?
8. A. Czy w okresie od 13 marca 2020 r. do końca
okresu pożyczki z programu PPP objętego
umorzeniem Pożyczkobiorca rozpoczął
TAK NIE
jakiekolwiek nowe projekty poprawy sytuacji
kapitałowej, które nie są związane z pandemią
COVID-19?
B. Jeśli odpowiedź na pytanie 8.A brzmi TAK,
jakie były przybliżone nakłady pieniężne USD
Pożyczkobiorcy na te projekty?
9. Jaki jest podstawowy sześciocyfrowy kod
NAICS Pożyczkobiorcy?
10. Opcjonalnie – Prosimy dodać uwagi do dowolnego pytania w niniejszym
punkcie dotyczącym Oceny działalności non profit [maks. 1000 znaków]:

Ocena płynności Poufne
1. Ile środków pieniężnych, oszczędności i
tymczasowych inwestycji gotówkowych posiadał
Pożyczkobiorca na ostatni dzień kwartału
kalendarzowego bezpośrednio poprzedzającego USD
złożenie przez Pożyczkobiorcę wniosku o pożyczkę
w ramach programu PPP? Należy dostarczyć
dokumentację uzupełniającą.
2. A. Czy pomiędzy 13 marca 2020 r. a końcem
okresu pożyczki z programu PPP objętego
umorzeniem Pożyczkobiorca spłacił z góry TAK NIE
niespłacone zadłużenie (tj. spłacił je przed
terminem wymagalności)?
B. Jeśli odpowiedź na pytanie 2.A brzmi TAK,
jaka była łączna kwota wszystkich
wcześniejszych spłat zadłużenia między 13
USD
marca 2020 r. a końcem okresu pożyczki
z programu PPP objętego umorzeniem? Należy
dostarczyć dokumentację uzupełniającą.

6
Formularz SBA 3510 (10/2020)
3. A. Czy w okresie pożyczki z programu PPP
objętym umorzeniem któryś z pracowników
Pożyczkobiorcy otrzymał wynagrodzenie w
kwocie przekraczającej 250 000 USD rocznie?
TAK NIE
(Na potrzeby tego pytania wynagrodzenie
obejmuje pensję brutto, wynagrodzenie brutto,
napiwki brutto, prowizje brutto i dodatki za
zwolnienie lub czasową przerwę w pracy).
B. Jeśli odpowiedź na pytanie 3.A brzmi TAK, ilu
to było pracowników?
C. Jeżeli odpowiedź na pytanie 3.A brzmi TAK,
jaka była łączna kwota wynagrodzenia
wszystkich pracowników ujętych w odpowiedzi
USD
na pytanie 3.B w okresie pożyczki objętym
umorzeniem? Należy dostarczyć dokumentację
uzupełniającą.
4. A. Czy Pożyczkobiorca ma jakieś ograniczenia w
korzystaniu z dochodu netto lub gotówki,
oszczędności i tymczasowych inwestycji
TAK NIE
gotówkowych na potrzeby wypłat z listy płac
i innych kosztów, takich jak odsetki od kredytu
hipotecznego, czynsz i opłaty za media?
B. Jeśli odpowiedź na pytanie 4.A brzmi TAK, prosimy
opisać te ograniczenia [maks. 1000 znaków].

5. A. Czy Pożyczkobiorca posiada w sposób
bezpośredni lub za pośrednictwem powiązanej
organizacji (zgodnie z definicją w instrukcjach
do formularza 990 IRS), aktywa TAK NIE
w jakimkolwiek funduszu wieczystym (zgodnie
z definicją podaną w instrukcjach do
formularza 990 IRS)?

7
Formularz SBA 3510 (10/2020)
B. Jeśli odpowiedź na pytanie 5.A brzmi TAK,
prosimy szczegółowo opisać poniżej rodzaje
funduszy wieczystych (w tym fundusze
wieczyste ograniczone przez darczyńców,
quasi-fundusze wieczyste lub podobne
fundusze) oraz wartość aktywów posiadanych
w każdym funduszu wieczystym na ostatni
dzień kwartału kalendarzowego bezpośrednio
przed datą złożenia przez Pożyczkobiorcę
wniosku o pożyczkę z programu PPP. Należy
dostarczyć dokumentację uzupełniającą.
Fundusz wieczysty A ( typ ): USD
Fundusz wieczysty B ( typ ): USD
Fundusz wieczysty C (typ): USD
Fundusz wieczysty D (typ): USD
C. Jeśli odpowiedź na pytanie 5.A brzmi TAK, prosimy opisać wszelkie ograniczenia,
które mają zastosowanie do wykorzystania środków z funduszy wieczystych na
potrzeby wypłat z listy płac i pokrycia innych kosztów, takich jak odsetki od
kredytu hipotecznego, czynsz i opłaty za media [maks. 1000 znaków].

6. Jaka była wartość inwestycji niepieniężnych
Pożyczkobiorcy (takich jak inwestycje w akcje,
obligacje i nieruchomości) na ostatni dzień kwartału
USD
kalendarzowego bezpośrednio poprzedzającego
złożenie przez Pożyczkobiorcę wniosku o pożyczkę
w ramach PPP?
7. A. Czy Pożyczkobiorca to szkoła, koledż lub
TAK NIE
uczelnia?
B. Jeśli odpowiedź na pytanie 7.A brzmi TAK,
jaka była mediana czesnego płatnego na
USD
ucznia/studenta u Pożyczkobiorcy w roku
akademickim 2019/2020?
C. Jeśli odpowiedź na pytanie 7.A brzmi TAK,
czy Pożyczkobiorca zaoferował
uczniom/studentom dodatkową pomoc TAK NIE
finansową w roku akademickim 2019/2020
z powodu pandemii COVID-19?

8
Formularz SBA 3510 (10/2020)
D. Jeśli odpowiedź na pytanie 7.A brzmi TAK,
czy przychody Pożyczkobiorcy z tytułu
czesnego za rok akademicki 2019/2020 spadły TAK NIE
z powodu pandemii COVID-19 w stosunku do
roku akademickiego 2018/2019?
E. Jeśli odpowiedź na pytanie 7.D brzmi TAK, jak
duży był spadek dochodów z tytułu czesnego USD
z powodu pandemii COVID-19?
8. A. Czy Pożyczkobiorca świadczy usługi
TAK NIE
zdrowotne?
B. Jeśli odpowiedź na pytanie 8.A brzmi TAK,
należy udzielić odpowiedzi na pytanie 8.Bi
oraz 8.B.ii albo 8.B.iii:
i. Jakie były przychody Pożyczkobiorcy
z usług programowych związanych USD
z opieką nad pacjentami w II kw. 2020 r.?
Pożyczkobiorcy działający sezonowo
mogą wpisać przychody uzyskane w III
kw. 2020 r. zamiast w II kw. 2020 r.
ii. Jeśli organizacja Pożyczkobiorcy istniała
w II kw. 2019 r., jakie były przychody
Pożyczkobiorcy z usług programowych
związanych z opieką nad pacjentami w II
kw. 2019 r.? USD
Pożyczkobiorcy działający sezonowo,
którzy w pytaniu 8.B.i wpisali
przychody za III kw. 2020 r., muszą
podać przychody za III kw. 2019 r.
iii. Jeśli organizacja Pożyczkobiorcy nie
istniała w II kw. 2019 r., jakie były
przychody Pożyczkobiorcy z usług
programowych związanych z opieką nad
pacjentami w I kw. 2020 r.? USD
Pożyczkobiorcy działający sezonowo,
którzy w pytaniu 8.B.i wpisali
przychody za III kw. 2020 r., muszą
podać przychody za III kw. 2019 r.
C. Jeśli odpowiedź na pytanie 8.A brzmi TAK,
czy Pożyczkobiorca zaoferował zniżkę na
TAK NIE
usługi związane z opieką nad pacjentami
z powodu pandemii COVID-19?
9. Jeśli odpowiedzi na pytania 7.A i 8.A brzmią NIE,
czy Pożyczkobiorca zaoferował zniżkę na swoje TAK NIE
usługi z powodu pandemii COVID-19?
10. A. Czy Pożyczkobiorca bezpośrednio otrzymał
jakiekolwiek fundusze z jakiegokolwiek
programu powstałego w ramach ustawy TAK NIE
CARES poza programem PPP, z wyłączeniem
ulg podatkowych?
B. Jeśli odpowiedź na pytanie 10.A brzmi TAK,
USD
prosimy podać kwotę finansowania:

9
Formularz SBA 3510 (10/2020)
C. Jeśli odpowiedź na pytanie 10.A brzmi TAK, prosimy podać nazwę tego
programu lub opisać źródło finansowania [maks. 1000 znaków].

11. Opcjonalnie – Prosimy dodać uwagi do dowolnego pytania w niniejszym punkcie
dotyczącym Oceny płynności [maks. 1000 znaków].

ZAŚWIADCZENIA

Upoważniony przedstawiciel Pożyczkobiorcy zaświadcza w dobrej wierze wszystkie poniższe informacje,
parafując każdą z nich:

Zaświadczam, że mam upoważnienie do podpisania i przesłania niniejszego kwestionariusza w
imieniu Pożyczkobiorcy.

Zaświadczam, że informacje zawarte w tym kwestionariuszu i we wszystkich dokumentach
uzupełniających są prawdziwe i poprawne we wszystkich istotnych aspektach. Składam niniejsze
zaświadczenie po uzasadnionych zapytaniach skierowanych do osób, systemów i na podstawie
innych informacji dostępnych Pożyczkobiorcy.

10
Formularz SBA 3510 (10/2020)
Rozumiem, że świadome złożenie fałszywego oświadczenia w celu uzyskania umorzenia pożyczki
objętej gwarancją SBA, zgodnie z prawem podlega karze, w tym karze pozbawienia wolności,
zgodnie z art. 18 USC 1001 i 3571 w wymiarze nie dłuższym niż pięć lat i/lub karze grzywny do
250 000 USD, karze pozbawienia wolności zgodnie z art. 15 USC 645 w wymiarze nie dłuższym niż
dwa lata i/lub karze grzywny nieprzekraczającej kwoty 5000 USD, a w przypadku złożenia takiego
oświadczenia w instytucji ubezpieczonej federalnie, karze pozbawienia wolności zgodnie z art.18
USC 1014 w wymiarze nie dłuższym niż trzydzieści lat i/lub karze grzywny nieprzekraczającej
1 000 000 USD.

Podpis upoważnionego przedstawiciela Pożyczkobiorcy

Imię i nazwisko drukowanymi literami

Stanowisko

Data

11
Formularz SBA 3510 (10/2020)

File and source

File: SBA-Form-3510----PPP-Loan-Necessity-Questionnaire-Non-Profit-Borrowers-_polish.pdf
Size: 588,910 bytes
SHA-256: 6578ad5b3d77edd108e06d19e4fae938f08e851f9768c88519e9ef7540bc5df0
Our copy: SBA-Form-3510----PPP-Loan-Necessity-Questionnaire-Non-Profit-Borrowers-_polish.pdf
Original: legacy.sba.gov