SBA, PPP Loan Necessity Questionnaire (Non-profit borrowers) (Japanese version)
Summary
The Japanese version of the SBA PPP Loan Necessity Questionnaire for non-profit borrowers, printed as SBA フォーム 3510 with OMB 管理番号 3245-0407. The Japanese text says SBA loan reviewers use the information in their evaluation of the borrower's good-faith statement about the loan request, and that the lender uploads the questionnaire to forgiveness.sba.gov. The Non-Profit Activity Assessment asks about gross receipts in Q2, shutdown orders and operating changes; the Liquidity Assessment covers tuition, patient-care revenue and funds from a CARES Act program other than PPP. It ends with certifications and signature lines.
Summary drafted by a model from the document's text below and checked by script against that text before publication. It is a navigation aid, not a reading of what the document proves. Where AI is used
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“SBA, PPP Loan Necessity Questionnaire (Non-profit borrowers) (Japanese version).”
Original at legacy.sba.gov. Archived at Pandemic Darlings, https://pandemicdarlings.com/source-documents/sba-ppp-loan-necessity-questionnaire-non-profit-borrowers-japanese-ver-009431c592/
, SHA-256 eab1f6015de42306a594c9facae76166e6add976f5475277fbe6ac918958e030.Full text
044 – Japanese - 日本語
OMB 管理番号：3245-0407
有効期限：2020 年 12 月 31 日
給与保証プログラム
ローンの必要性についての調査票（非営利目的の借主向け）
本調査票は、SBA ローンの審査部門で使用される付帯情報収集を目的としたもので、本調査票によ
り、提出された PPP 借主申請（SBA Form 2483 あるいは同等の貸主からの申請書）は厳正にもって評
価され、ローン申請請求が不安定な経済状況に妥当かどうかの評価を行います。1元金として 200 万ド
ル以上の PPP ローンを受けた各々の非営利目的の借主は、関連当事者とともに、この調査票へ回答し
必要に応じて関係書類と併せ、自身の PPP ローンを処理する貸主に提出することが求められます。回
答済みの調査票を、貸主から受領して 10 営業日以内に、PPP ローンを処理する貸主まで提出してく
ださい。
SBA はローンの審査を行うことで、本プログラムを最大限に真摯に履行し納税者の財務資源を保護し
ます。回収された情報は、不安定な経済状況下でローンが継続運用の支援に不可欠であるという誠意
に則った SBA の認定評価に使用されます。本調査票の受領により、SBA の認定がさらに困難になる
ことはありません。本調査票の提出後、SBA が必要に応じ、評価を実施するための追加の情報を請求
することがあります。SBA の決定は申請者の状況全般に法り判断されます。
本調査票に回答を怠り必要な関係書類を提出しなかった場合、PPP ローン、PPP ローン額あるいは請
求された返済免除額に対して融資資格なしの決定が下され、SBA は、ローン返済の別手段あるいは他
の可能な救済方法を模索することになります。
必要な返答を行った上で、関係書類および署名や証明書と併せて調査票を提出して 5 営業日以内に、
ローンの処理を行う貸主は、調査票と書類を SBA PPP 返済免除プラットフォーム（Forgiveness
Platform）（forgiveness.sba.gov）にアップロードし、それとは別に調査票の各質問に対する回答をプ
ラットフォームの web フォームに入力するよう求められます。
追加の説明は次ページに記載されています。
文章業務削減法 − 現在有効な OMB 管理番号が表示されない限り、この情報収集に回答する必要はありません。
必要となるデータの収集を含め、この調査票を完了するための推定時間は 90 分です。現段階での、あるいは請
求された情報についてのご意見は、Small Business Administration, Director, Records Management Division, 409 3rd
St., SW, Washington DC 20416、ならびに SBA Desk Officer, Office of Management and Budget, New Executive Office
Building, Washington DC 20503 にて随時受け付けています。調査票を上記の住所には送付しないでください。
1
SBA の関連当事者規則への申請については 85 FR 20817（2020 年 4 月 15 日発行）を参照ください。
1
SBA フォーム 3510（2020 年 10 月）
パート A − 借主の情報
事業登録名（「借主」） DBA あるいは商標名（該当する場合）
事業者の住所 事業の TIN （EIN、SSN） 事業用電話番号
主な連絡先 E メールアドレス
SBA PPP ローン番号 PPP ローンの元金額（$）
パート B − 非営利目的の借主向け調査票
資格のある非営利目的の借主には、501(c)(3) に定義される非営利団体、501(c)(19) に定義される退役
軍人組織、内国歳入法(IRC) § 501(c)(3) に記述のある政府機関により運営される非営利運営病院（あ
るいは IRC § 501(c)(3) の範囲内で順守され、なおかつ IRC § 115 下で所得額に該当するもの）およ
び、州あるいは地方自治体から受ける財政支援（ただし低所得者向け医療保険制度（Medicaid）を除
外したもの）が 50 パーセント未満の非営利運営病院、教会（寺院、モスク、ユダヤ教会、その他の
礼拝所を含む）、教会の協議会ならびに協会、IRS への免税資格承認申請の実施に関わらず IRC §
501(c)(3) に該当する統合補助教会団体が含まれます。
説明：
• 以下の非営利活動評価（Non-Profit Activity Assessment）の項目には、提出物に質問項目#1、2
ならびに 3 への回答に該当する関係書類を含めてください。
• 以下の流動性評価（Liquidity Assessment）の項目には、提出物に質問項目#1, 2.B、3.C および
5.B への回答に該当する関係書類を含めてください。
• 各質問項目の右側の欄（「秘密情報ですか？」と標識あり）に、慣例上提供する回答または情
報が極秘情報か否かについて「はい」または「いいえ」で選択する欄があります。
• SBA は、ローン審査の一部として追加の関係書類の提出を求めることがあります。
非営利活動評価（Non-Profit Activity Assessment） 機密情報ですか？
1. 質問項目 1.A かつ/または 1.B または 1.C への回
答と関係書類を提示してください：
A. 2020 年の第 2 暦四半期（Q2）の借主の益
金2はいくらでしたか？ $
季節借主は、2020 年の第 2 暦四半期の
代わりに同年第 3 暦四半期（Q3）の益
金を提示することも可能です。
2
質問項目 1.A、1.B および 1.C で提示される益金には、贈与、助成金、出資ならびに同等額の受領が該当しま
す。
2
SBA フォーム 3510（2020 年 10 月）
B. 2019 年の Q2 よりローンの存続する借主
は、2019 年の Q2 における益金はいくらで
したか？
質問項目 1.A への回答として 2020 年の $
Q3 の益金を入力した季節借主は、2019
年の Q3 の益金を入力する必要がありま
す。
C. 借主のローンが 2019 年の Q2 以降に開始さ
れている場合、2020 年の第 1 暦四半期
（Q1）の益金はいくらでしたか？
質問項目 1.A への回答として 2020 年の $
Q3 の益金を入力した季節借主は、2019
年の Q3 の益金を入力する必要がありま
す。
2. 質問項目 2.A かつ/または 2.B または 2.C への回
答と関係書類を提示してください：
A. 2020 年の第 2 暦四半期（Q2）の借主の贈
与、助成金、出資ならびに同等額の受領か
ら得た益金はいくらでしたか？ $
季節借主は、2020 年の第 2 暦四半期
（Q2）の代わりに同年第 3 暦四半期
（Q3）の益金を提示することも可能
です。
B. 2019 年の Q2 よりローンの存続する借主
は、2019 年の Q2 における贈与、助成金、
出資ならびに同等額の受領から得た益金は
いくらでしたか？
$
質問項目 2.A への回答として 2020 年の
Q3 の益金を提示した季節借主は、2019
年の Q3 の益金を提示する必要がありま
す。
C. 借主のローンが 2019 年の Q2 以降に開始さ
れている場合、2020 年の第 1 暦四半期
（Q1）の贈与、助成金、出資ならびに同等
額の受領から得た益金はいくらでしたか？
$
質問項目 2.A への回答として 2020 年の
Q3 の益金を提示した季節借主は、2019
年の Q3 の益金を提示する必要がありま
す。
3. 質問項目 3.A かつ/または 3.B または 3.C への回
答と関係書類を提示してください：
A. 2020 年の第 2 四半期（Q2）における借主
の経費はいくらでしたか？
$
季節借主は、2020 年の第 2 暦四半期
（Q2）の代わりに同年第 3 暦四半期
（Q3）の経費を入力することも可能
です。
3
SBA フォーム 3510（2020 年 10 月）
B. 2019 年の Q2 よりローンの存続する借主
は、2019 年の Q2 における経費はいくらで
したか？
質問項目 3.A への回答として 2020 年の $
Q3 の経費を提示した季節借主は、2019
年の Q3 の経費を提示する必要がありま
す。
C. 借主のローンが 2019 年の Q2 以降に開始さ
れている場合、2020 年の第 1 暦四半期
（Q1）の経費はいくらでしたか？
質問項目 3.A への回答として 2020 年の $
Q3 の経費を提示した季節借主は、2019
年の Q3 の経費を提示する必要がありま
す。
4. A. 2020 年 3 月 13 日に Trump（トランプ）大
統領による新型コロナウイルス（COVID-
19）国家非常事態宣言が発令されて以降、
はい いいえ
州または地方自治体から新型コロナウイル
ス（COVID-19）との関連で事業の閉鎖を
命じられたことはありましたか？
B. 質問項目 4.A への回答が「はい」であった
場合、どの州または地方自治体により非営
利事業閉鎖の法令が発令されましたか？
C. 質問項目 4.A への回答が「はい」であった 開始日 終了日
場合、非営利事業閉鎖の法令の開始日と終
了日を記載してください（まだ継続中の場
合は、「継続中」と「終了日」の下へ記載
してください）。
5. A. 2020 年 3 月 13 日以降、州または地方自治
体から新型コロナウイルス（COVID-19）
はい いいえ
に関する法令が発令されたことによって事
業運営が著しく変化しましたか？
B. 質問項目 5.A への回答が「はい」であった 開始日 終了日
場合、非営利事業運営が変化する原因にな
った法令の開始日と終了日を記載してくだ
さい（まだ継続中の場合は、「継続中」と
「終了日」の下へ記載してください）。
4
SBA フォーム 3510（2020 年 10 月）
C. 質問項目 5.A への回答が「はい」であった場合、借主の非営利
事業運営はどのように変化しましたか（最大 1000 文字まで）？
D. 質問項目 5.A への回答が「はい」であった
場合、これらの強制的な変化により生じた $
追加の現金支出はおおよそいくらですか？
6. A. 2020 年 3 月 13 日以降、新型コロナウイル
ス（COVID-19）の影響により自発的に事 はい いいえ
業を終了あるいは縮小しましたか？
B. 質問項目 6.A への回答が「はい」であった 開始日 終了日
場合、借主が自発的に運営を終了あるいは
縮小した開始日と終了日を記載してくださ
い（まだ継続中の場合は、「継続中」と
「終了日」の下へ記載してください）。
C. 質問項目 6.A への回答が「はい」であった場合、借主が自発的
に運営を終了あるいは縮小したのはなぜですか、またどのよう
に終了あるいは縮小しましたか（最大 1000 文字まで）？
7. A. 2020 年 3 月 13 日以降、借主は新型コロナ
ウイルス（COVID-19）の影響により事業
はい いいえ
運営を自発的に変更しましたか（運営の終
了あるいは縮小運営以外）？
B. 質問項目 7.A への回答が「はい」であった 開始日 終了日
場合、借主が自発的に運営を変更した開始
日と終了日を記載してください（まだ継続
中の場合は、「継続中」と「終了日」の下
へ記載してください）。
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SBA フォーム 3510（2020 年 10 月）
C. 質問項目 7.A への回答が「はい」であった場合、借主の事業運営はどのよ
うに変化しましたか（最大 1000 文字まで）？
D. 質問項目 7.A への回答が「はい」であった
場合、これらの自発的な変化により生じた $
追加の現金支出はおおよそいくらですか？
8. A. 2020 年 3 月 13 日と PPP ローンの保障対象
期間のローン返済免除最終日までの期間
に、借主は新型コロナウイルス（COVID- はい いいえ
19）に関連しない新規の資本改善企画を開
始しましたか？
B. 質問項目 8.A への回答が「はい」であった
場合、企画により生じた追加の現金支出は $
おおよそいくらですか？
9. 借主の６桁の当 NAICS コードは何ですか？
10. 任意−非営利活動評価（Non-Profit Activity Assessment）項目に関する質問が
あれば追加のコメントを記載してください（最大 1000 文字まで）：
流動性評価（Liquidity Assessment） 機密情報ですか？
1. 借主の PPP ローン申請日の直前にあたる暦四
半期の最終日現在、借主が有する現金、貯蓄あ
$
るいは一時現金投資はいくらになりますか？関
係書類を提示してください。
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SBA フォーム 3510（2020 年 10 月）
2. A. 2020 年 3 月 13 日と PPP ローンの保障対象
期間のローン返済免除最終日までの間に、
借主は未払い債務の前払いをしましたか はい いいえ
（例：契約上の期限より前の支払いな
ど）？
B. 質問項目 2.A への回答が「はい」であった
場合、2020 年 3 月 13 日と PPP ローンの保
障対象期間のローン返済免除最終日までの
$
間に、未払い債務の前払い総額はいくらに
なりますか？関係書類を提示してくださ
い。
3. A. PPP ローンで保障されるローン返済免除対
象期間中に、年換算で 25 万ドルを超過す
る保障を受けた借主の従業員はいますか？
はい いいえ
（ここでは保障とは総給与、総賃金、チッ
プ総額、総額手数料、ならびに解雇手当ま
たは離職手当を指します。）
B. 質問項目 3.A への回答が「はい」であった
場合、該当する従業員は何人ですか？
C. 質問項目 3.A への回答が「はい」であった
場合、質問項目 3.B へ回答されたすべての
従業員へのローン返済免除対象期間中の総 $
保障額はいくらになりますか？関係書類を
提示してください。
4. A. 借主の純利益、現金、貯蓄あるいは一時現
金投資の使用に制限があるために、給与や
その他の出費、例えば住宅ローンの金利や はい いいえ
賃貸料、水道光熱費などの支払いが困難で
はありませんか？
B. 質問項目 4.A への回答が「はい」であった場合、それらの制
限の詳細を記載してください（最大 1000 文字まで）。
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SBA フォーム 3510（2020 年 10 月）
5. A. 借主に、直接または（IRS フォーム 990 の
説明に定義される）関連組織から受ける
はい いいえ
（IRS フォーム 990 の説明に定義される）
寄付基金の資産凍結はありませんか？
B. 質問項目 5.A への回答が「はい」であった
場合、借主の PPP ローン申請日の直前に当
たる暦四半期の最終日現在、寄付基金（寄
贈者制限付き寄付、準寄付、または同等の
ものを含む）の種類と寄付基金の凍結を受
けているそれぞれの資金価値の詳細を以下
に記載してください。関係書類を提示して
ください。
寄付 A （種類）： $
寄付 B （種類）： $
寄付 C （種類）： $
寄付 D（種類）： $
C. 質問項目 5.A への回答が「はい」であった場合、給与やそ
の他の出費、例えば住宅ローンの金利や賃貸料、水道光熱
費などの支払いが困難になっている原因の寄付資産使用の
制限の詳細を説明してください（最大 1000 文字まで）。
6. PPP ローン申請日の直前に当たる暦四半期の最
終日時点での借主の非現金投資（例えば株主資
$
本、債権、不動産保有など）の価値はいくらで
すか？
7. A. 借主は学校、カレッジ、大学ですか？ はい いいえ
B. 質問項目 7.A への回答が「はい」であった
場合、2019～2020 年度に各学生が支払った $
学費の平均はいくらでしたか？
C. 質問項目 7.A への回答が「はい」であった
場合、2019～2020 年度に、借主は学生に対
はい いいえ
し新型コロナウイルス（COVID-19）に関
連する追加の経済支援を行いましたか？
8
SBA フォーム 3510（2020 年 10 月）
D. 質問項目 7.A への回答が「はい」であった
場合、新型コロナウイルス（COVID-19）
に関連して 2018～2019 年度の学費から得 はい いいえ
た 2019～2020 年度の収益は減少しました
か？
E. 質問項目 7.D への回答が「はい」であった
場合、新型コロナウイルス（COVID-19）
$
に関連する学費からの収益減少額はいくら
になりますか？
8. A. 借主は保険医療サービスを提供しま
はい いいえ
すか？
B. 質問項目 8.A への回答が「はい」であった
場合、質問項目 8.B.i かつ/または 8.B.ii ま
たは 8.B.iii への回答を提示してください：
i. 2020 年の第 2 暦四半期（Q2）におけ
る患者治療に関連した借主のプログラ
$
ムサービス収益はいくらでしたか？
季節借主は、2020 年の第 2 暦四半
期の代わりに同年第 3 暦四半期
（Q3）の収益を入力することも可
能です。
ii. 2019 年の Q2 にローンのあった借主
は、2019 年の Q2 における患者治療に
関連する借主のプログラムサービス収
益はいくらでしたか？
$
質問項目 8.B.i への回答として 2020
年の Q3 の収益を入力した季節借主
は、2019 年の Q3 の収益を入力する
必要があります。
iii. 借主のローンが 2019 年の Q2 以降に開
始されている場合、2020 年の第 1 暦四
半期の患者治療に関連した借主のプロ
グラムサービス収益はいくらでした
か？ $
質問項目 8.B.i への回答として 2020
年の Q3 の収益を入力した季節借主
は、2019 年の Q3 の収益を入力する
必要があります。
C. 質問項目 8.A への回答が「はい」であった
場合、新型コロナウイルス（COVID-19）
はい いいえ
に関連した患者管理サービスの割引申し入
れを行いましたか？
9. 質問項目 7.A および 8.A への回答が「いいえ」
であった場合、新型コロナウイルス（COVID-
はい いいえ
19）に関連した患者管理サービスの割引申し入
れを行いましたか？
9
SBA フォーム 3510（2020 年 10 月）
10. A. 借主は、税制上の優遇措置を除き、PPP 以
外の新型コロナウイルス経済対策
はい いいえ
（CARES Act）プログラムから資金を直接
受領しましたか？
B. 質問項目 10.A への回答が「はい」であっ
$
た場合、資金額を提示してください：
C. 質問項目 10.A への回答が「はい」であった場合、プログラム名あ
るいは資金源の詳細を提示してください（最大 1000 文字まで）。
11. 任意−流動性評価（Liquidity Assessment）項目に関する質問があれば追加のコメ
ントを記載してください（最大 1000 文字まで）。
認定
借主の委任を受けた代理人は、以下の全ての事項について、それぞれにイニシャルを付して証明する
必要があります：
私は借主の代理人として調査票にサインし提出する権限を持つことを証明します。
この調査票およびすべての関係書類に記載された情報は、すべての重要な点において真実
かつ正確であることを証明します。私は、関係者、制度、ならびに借主が入手可能なその
他の情報へ合理的な照会を実施した上でこの認定を行います。
10
SBA フォーム 3510（2020 年 10 月）
私は、SBA 保証ローンの免除を受けるために虚偽と知りながら偽証すると、18 合衆国法典
（U.S.C.）を含む法律に基づいて処罰されることを了解しています。15 合衆国法典
（U.S.C.）の下で 1001 および 3571 が適用された場合、5 年以下の懲役かつ/または 25 万ド
ル以下の罰金、18 合衆国法典（U.S.C.）の下で 645 が適用された場合、2 年以下の懲役かつ
/または 5 千ドル以下の罰金、ならびに連邦保険協会へ提出された場合、同じく 18 合衆国法
典（U.S.C.）の下で 1014 が適用され、30 年以下の懲役かつ/または 100 万ドル以下の罰金が
科されます。
借主の正式な代理人による署名
氏名（活字体）
役職
日付
11
SBA フォーム 3510（2020 年 10 月）
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