SBA, PPP Loan Necessity Questionnaire (For-profit borrowers) (Japanese version)
Summary
The Japanese version of the SBA PPP Loan Necessity Questionnaire for for-profit borrowers, printed as SBA フォーム3509 with OMB 管理番号 3245-0407. The Japanese text states that borrowers must submit the completed questionnaire to the lender that services the PPP loan, and that the lender then uploads it to the SBA PPP Forgiveness Platform. It has a borrower-information section followed by questions on business activity and a liquidity assessment, including compensation to owners, listed equity, parent-company status and whether the borrower directly received funds from a CARES Act program. It ends with certifications and a signature block.
Summary drafted by a model from the document's text below and checked by script against that text before publication. It is a navigation aid, not a reading of what the document proves. Where AI is used
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“SBA, PPP Loan Necessity Questionnaire (For-profit borrowers) (Japanese version).”
Original at legacy.sba.gov. Archived at Pandemic Darlings, https://pandemicdarlings.com/source-documents/sba-ppp-loan-necessity-questionnaire-for-profit-borrowers-japanese-ver-cd18be80c4/
, SHA-256 19da76dce3be98823c2403b50f9a485fc38344fc7a0395fb79ba9c42dfb32c6d.Full text
043 – Japanese - 日本語
OMB 管理番号：3245-0407
有効期限：2020年12月31日
給与保証プログラム
ローンの必要性についての調査票（営利目的の借主向け）
本調査票は、SBA ローンの審査部門で使用される付帯情報収集を目的としたもので、本調査票によ
り、提出されたPPP 借主申請(SBA Form 2483 あるいは同等の貸主からの申請書)は厳正に評価され、
ローン申請請求が不安定な経済状況に妥当かどうかの評価が行われます。、元金として200万ドル以
上のPPP ローンを1受けた各々の営利目的の借主は、関連会社とともに、この調査票へ回答し必要に応
じて関係書類を追加した上で、PPP ローンを処理する貸主に提出することが求められます。回答され
た調査票は、貸主から受領後10営業日以内にPPP ローンを処理する貸主に提出してください。
SBA はローンの審査を行うことで、本プログラムを最大限にまで真摯に履行し納税者の財務資源を保
護します。回収された情報は、不安定な経済状況下でローンが継続運用の支援に不可欠であるという
誠意に則ったSBA の認定評価に使用されます。本調査票の受領により、SBA の認定がより困難にな
ることはありません。本調査票の提出後、SBA が必要に応じ、評価を実施するための追加の情報を請
求することがあります。SBA の決定は、あなたの全体の状況に法り判断されます。
本調査票に回答を怠り必要な関係書類を提出しなかった場合、PPP ローン、PPP ローン額あるいは請
求された返済免除額に対して融資資格なしの決定が下され、SBA は、ローン返済の別手段あるいは他
の可能な救済方法を模索することになります。
必要な返答を行った上で関係書類およびサイン証明と共に調査票を提出してから5営業日以内に、ロ
ーン処理を行う貸主は、調査票と書類をSBA PPP Forgiveness Platform(forgiveness.sba.gov)にアップロー
ドし、また別途、調査票の各質問に対する回答をプラットフォームにて用意されているweb フォーム
に入力するよう求められます。
追加の説明は次ページに記載されています。
文章業務削減法 ー 現在有効なOMB 管理番号が表示されない限り、この情報収集に回答する必要はありません。必要となるデータの収集を
含め、この調査票を完了するための推定時間は90分です。現段階での、あるいは請求された情報についてのご意見は、Small Business
Administration, Director, Records Management Division, 409 3rd St., SW, Washington DC 20416、ならびにSBA Desk Officer, Office of Management
and Budget, New Executive Office Building, Washington DC 20503 にて随時受け付けています。調査票は上記の住所には送付しないでくださ
い。
SBA の関連会社規則への申請については 85 FR 20817 (2020年4月15日)を1参照ください。
SBA フォーム3509（2020年10月）
パートA：借主の情報
事業登録名（「借主」） DBA あるいは商標名（該当する場合）
事業者の住所 事業のTIN （EIN、SSN） 事業用電話番号
主な連絡先 Eメールアドレス
SBA PPP ローン番号 PPP ローンの元金額（$）
パートB ー 営利目的の借主向け調査票
資格のある営利目的の借主には、個人事業主、共同経営者、C - 株式会社、S - 法人、有限会社、独立
請負業者、適応のある自営業者、(中小企業法（Small Business Act）第31項(b)(2)(C) に定義される）部
族企業、ならびに国内歳入法（Internal Revenue Code）第501項(c)(12) に基づき連邦所得税免除の適応
がある電力企業と電話協同組合が含まれます。
説明：
• 以下の事業活動評価（Business Activity Assessment）の項目には、提出物に質問項目#1への回
答に該当する関係書類を含めてください。
• 以下の流動性評価（Liquidity Assessment）の項目には、提出物に質問項目#1, 2.B, 3.B, 4.C およ
び5.C への回答に該当する関係書類を含めてください。
• 各質問項目の右側の欄（「秘密情報ですか？」と標識あり）には、慣例上提供する回答または
情報が極秘情報か否かについて「はい」または「いいえ」で選択する欄があります。
• SBA は、ローン審査の一部として追加の関係書類の提出を求めることがあります。
事業活動評価（Business Activity Assessment） 機密情報ですか？
1． 質問項目1.A かつ/または 1.B または1.C への回
答と関係書類を提示してください：
A． 2020年の第2暦四半期(Q2)の借主の益金は
いくらでしたか？ $
季節借主は2020年の第2暦四半期の代わ
りに同年第3暦四半期（Q3）の益金を
提示することも可能です。
B． 2019年のQ2 よりローンの存続する借主
は、2019年のQ2 における益金はいくらで
したか？
質問項目1.A への回答として2020年の $
Q3 の益金を入力した季節借主は、2019
年のQ3 の益金を入力する必要がありま
す。
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SBA フォーム3509（2020年10月）
C． 借主のローンが2019年のQ2 以降に開始さ
れている場合、2020年の第1暦四半期の益
金はいくらでしたか？
質問項目1.A への回答として2020年の $
Q3 の益金を入力した季節借主は、2019
年のQ3 の益金を入力する必要がありま
す。
2． A． 2020年3月13日にTrump（トランプ）大統領
による新型コロナウイルス（COVID-19）
国家非常事態宣言が発令されて以降、州ま
はい いいえ
たは地方自治体から新型コロナウイルス
（COVID-19）との関連で事業の閉鎖を命
じられたことはありましたか？
B． 質問項目2.A への回答が「はい」であった
場合、どの州または地方自治体により事業
閉鎖の法令が発令されましたか？
C． 質問項目2.A への回答が「はい」であった 開始日 終了日
場合、事業閉鎖の法令の開始日と終了日を
記載してください（まだ継続中の場合は、
「継続中」と「終了日」の下へ記載してく
ださい）。
3． A． 2020年3月13日以降、州または地方自治体
から新型コロナウイルス（COVID-19）に
はい いいえ
関する法令が発令されたことによって事業
運営が著しく変化しましたか？
B． 質問項目3.Aへの回答が「はい」であった 開始日 終了日
場合、事業運営が変化した開始日と終了日
を記載してください（まだ継続中の場合
は、「継続中」と「終了日」の下へ記載し
てください）。
C． 質問項目3.A への回答が「はい」であった
場合、借主の事業運営はどのように変化し
ましたか？（該当するもの全てを選択して
ください）
i． 現場で一度に許可される最大人数が減
少した、あるいは上限が設けられた。 はい いいえ
ii． サービス提供が屋外に制限された。 はい いいえ
iii． 従業員の作業空間の再配置を余儀なく
はい いいえ
された。
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SBA フォーム3509（2020年10月）
iv． その他（詳細を記載してください。最大1000文字まで）。
D． 質問項目3.A への回答が「はい」であった
場合、これらの強制的な変化により生じた $
追加の現金支出はおおよそいくらですか？
4． A． 2020年3月13日以降、新型コロナウイルス
（COVID-19）の影響により自発的に事業 はい いいえ
を終了あるいは縮小しましたか？
B． 質問項目4.A への回答が「はい」であった 開始日 終了日
場合、借主が自発的に運営を終了あるいは
縮小した開始日と終了日を記載してくださ
い（まだ継続中の場合は、「継続中」と
「終了日」の下へ記載してください）。
C． 質問項目4.A への回答が「はい」であった
場合、借主が自発的に運営を終了あるいは
縮小したのはなぜですか？（該当するもの
はい いいえ
全てを選択してください）
i． 従業員が新型コロナウイルス
（COVID-19）に感染した。
ii． 新型コロナウイルス（COVID-19）に
より供給連鎖が著しく障害を受けた
（例：事業運営に必要不可欠な商品や
はい いいえ
サービスの仕入先が新型コロナウイル
ス（COVID-19）による影響で稼働し
なくなったなど）。
iii． その他（詳細を記載してください。最大1000文字まで）。
5． A． 2020年3月13日以降、借主は新型コロナウ
イルス（COVID-19）の影響により事業運
はい いいえ
営を自発的に変更しましたか（運営の終了
あるいは縮小運営以外）？
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SBA フォーム3509（2020年10月）
B． 質問項目5.A への回答が「はい」であった 開始日 終了日
場合、借主が自発的に運営を変更した開始
日と終了日を記載してください（まだ継続
中の場合は、「継続中」と「終了日」の下
へ記載してください）。
C．質問項目5.A への回答が「はい」であった
場合、借主の事業運営はどのように変化し
ましたか？（該当するもの全てを選択して
ください）
i． 現場で一度に許可される最大人数が減
少した、あるいは上限が設けられた。 はい いいえ
ii． サービス提供が屋外に制限された。 はい いいえ
iii． 従業員の作業空間の再配置を余儀なく
はい いいえ
された。
iv． その他（詳細を記載してください。最大1000文字まで）。
D． 質問項目5.A への回答が「はい」であった
場合、これらの自発的な変化により生じた $
追加の現金支出はおおよそいくらですか？
6． A． 2020年3月13日とPPP ローンの保障対象期
間のローン返済免除最終日までの期間に、
借主は新型コロナウイルス（COVID- 19） はい いいえ
に関連しない新規の資本改善企画を開始し
ましたか？
B． 質問項目６.A への回答が「はい」であっ
た場合、企画により生じた追加の現金支出 $
はおおよそいくらですか？
7． 借主の６桁の当NAICS コードは何ですか？
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SBA フォーム3509（2020年10月）
8． 任意ー事業活動評価（Business Activity Assessment）項目に関する質問があれば追
加のコメントを記載してください（最大1000文字まで）。
流動性評価（Liquidity Assessment） 機密情報ですか？
1． 借主のPPP ローン申請日の直前に当たる暦四
半期の最終日現在、借主が有する現金あるい
$
は現金同等物はいくらになりますか？関係書
類を提示してください。
2． A． 2020年3月13日とPPP ローンの保障対象期
間のローン返済免除最終日までの間に、
借主はその所有者に対し配当あるいはそ はい いいえ
の他の資本配分（納税を推定した担保証
券以外のもの2）を支払いましたか？
B． 質問項目2.A への回答が「はい」であっ
た場合、2020年3月13日とPPP ローンの保
障対象期間のローン返済免除最終日まで
$
の間に、配当あるいはその他の資本配分
として支払った総額はいくらになります
か？関係書類を提示してください。
3． A． 2020年3月13日とPPP ローンの保障対象期
間のローン返済免除最終日までの間に、
借主は未払い債務の前払いをしましたか はい いいえ
（例：契約上の期限より前の支払いな
ど）？
B． 質問項目3.A への回答が「はい」であっ
た場合、2020年3月13日とPPP ローンの保
障対象期間のローン返済免除最終日まで
$
の間に、未払い債務の前払い総額はいく
らになりますか？関係書類を提示してく
ださい。
共同経営者、C - 株式会社による配当分は所有者の推定四半期納税のみを目的に使用される場合免除されます。
2
ただし2020年の最初の3つの四半期の利益に対する納税義務額、昨年の配当分への納税義務の比例配分110パー
セントならびに2020年の総配当分への納税義務の比例配分100パーセントを超過しないことが前提です。
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SBA フォーム3509（2020年10月）
4． A． PPP ローンで保障されるローン返済免除
対象期間中に、年換算で25万ドルを超過
する保障を受けた借主の従業員はいます
はい いいえ
か？（ここでは保障とは総給与、総賃
金、チップ総額、総額手数料、ならびに
解雇手当または離職手当を指します。）
B． 質問項目4.A への回答が「はい」であっ
た場合、該当する従業員は何人ですか？
C． 質問項目4.A への回答が「はい」であっ
た場合、質問項目4.B へ回答されたすべ
ての従業員へのローン返済免除対象期間 $
中の総保障額はいくらになりますか？関
係書類を提示してください。
5． A． PPP ローンで保障されるローン返済免除
対象期間中に、借主と事業を行いかつ年
換算で25万ドルを超過する保障を受けた
借主の所有者はいますか？（ここでは保 はい いいえ
障とは総給与、総賃金、チップ総額、総
額手数料、ならびに解雇手当または離職
手当を指します。）
B． 質問項目5.A への回答が「はい」であっ
た場合、所有者は何人ですか？
C． 質問項目5.A への回答が「はい」であっ
た場合、質問項目5.B で回答された所有
者がローン返済免除対象期間中に保障を $
受けた総額はいくらですか？関係書類を
提示してください。
6． A． 借主のPPP ローン申請当日に、国法証券
取引所に上場された借主の出資株式はあ はい いいえ
りましたか？
B． 質問項目6.A への回答が「はい」であっ
た場合、ローン申請当日の借主の時価総 $
額はいくらでしたか？
7． A． 借主のPPP ローン申請当日に、借主の未
払い株式の20パーセント以上を所有する はい いいえ
上場企業はありましたか？
B． 質問項目7.A への回答が「はい」であっ
た場合、借主のPPP ローン申請当日のそ
の上場企業の名前と時価総額を挙げてく
ださい。
企業A（名称）： $
企業B（名称）： $
企業C（名称）： $
企業 D（名称）： $
企業E（名称）： $
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SBA フォーム3509（2020年10月）
8． 質問項目6.A への回答が「いいえ」であった
場合、借主のPPP ローン申請日の直前にあた
$
る暦四半期の最終日現在、借主の帳簿価格
（純資産価値）はいくらですか？
9． A． 借主のPPP ローン申請当日に、借主は
（例えば借主の株主勘定の50パーセント
以上を占める）子会社あるいは（例えば
はい いいえ
同等の株式持分の50パーセント以上を占
める）別企業（親会社）の子会社でした
か？
B． 質問項目9.A への回答が「はい」であっ
た場合、親会社の名称を挙げてくださ
い。
C． 質問項目9.A への回答が「はい」であっ
た場合、その親会社は米国外に裁判管轄 はい いいえ
を置く組織あるいは法人でしたか？
D． 質問項目9.A への回答が「はい」で、か
つ借主の親会社の出資証券が国法証券取
引所または米国外に裁判管轄を置く証券
$
取引所に上場されていた場合、借主の
PPP ローンの申請当日の親会社の時価総
額はいくらですか？
10． 借主のPPP ローンの申請当日に、借主の未
払い株式の20パーセント以上を所有する未公
開株式投資会社、企業投資会社、またはヘッ はい いいえ
ジファンド（上記の投資会社に運用された資
金を含む）はありましたか？
11． A． 借主のPPP ローンの申請当日に、借主は
提携会員3あるいは、国外の国営企業
（例：外国が50パーセント以上を占有す
る企業）や外国の部門・機関・所属組織
はい いいえ
の子会社（例：株主勘定の50パーセント
以上を占有する、あるいは同等の株式持
分を占有する、直接・非直接に所有ある
いは規制を行うもの）でしたか？
B． 質問項目11.A への回答が「はい」であっ
た場合、国外の国営企業あるいは外国の
部門・機関・所属組織の名称を挙げてく
ださい。
本質問においては、所属に関するSBA 暫定最終規則85 FR 20817 に詳述されている所属実証を適用してくださ
3
い（2020年4月15日現在）。
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SBA フォーム3509（2020年10月）
12． A． 借主は、税制上の優遇措置を除き、PPP
以外の新型コロナウイルス経済対策
はい いいえ
（CARES Act）プログラムから資金を直
接受領しましたか？
B． 質問項目12 への回答がA．「はい」であ
$
った場合、資金額を提示してください。
C． 質問項目12.A への回答が「はい」であった場合、プログラム名あるいは資
金源の詳細を提示してください（最大1000文字まで）。
13． 任意ー流動性評価（Liquidity Assessment）項目に関する質問があれば追加のコ
メントを記載してください（最大1000文字まで）。
認定
借主の委任を受けた代理人は、以下の全ての事項について、それぞれにイニシャルを付して証明する
必要があります：
私は借主の代理人として調査票にサインし提出する権限を持つことを証明します。
この調査票およびすべての関係書類に記載された情報は、すべての重要な点において真実か
つ正確であることを証明します。私は、関係者、制度、ならびに借主が入手可能なその他の
情報へ合理的な照会を実施した上でこの認定を行います。
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SBA フォーム3509（2020年10月）
私は、SBA 保証ローンの免除を受けるために虚偽と知りながら偽証すると、18合衆国法典
（U.S.C.）を含む法律に基づいて処罰されることを了解しています。15合衆国法典
（U.S.C.）の下で1001 および3571 が適用された場合、5年以下の懲役かつ/または25万ドル以
下の罰金、18合衆国法典（U.S.C.）の下で645 が適用された場合、2年以下の懲役かつ/また
は5千ドル以下の罰金、ならびに連邦保険協会へ提出された場合、同じく18合衆国法典
（U.S.C.）の下で1014 が適用され、30年以下の懲役かつ/または100万ドル以下の罰金が科さ
れます。
借主の正式な代理人による署名
氏名（活字体）
役職
日付
10
SBA フォーム3509（2020年10月）
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