Declaration of Identity Theft (Vietnamese)
Summary
This Vietnamese translation of the Small Business Administration's Declaration of Identity Theft, numbered 178, carries OMB control number 3245-0418. It is the form a victim completes to ask SBA to review an unpaid grant or loan tied to identity theft. The declaration must be signed by hand, as must its attachments, and the information is given voluntarily.
Summary drafted by a model from the document's text below and checked by script against that text before publication. It is a navigation aid, not a reading of what the document proves. Where AI is used
Full text
Số Kiểm soát OMB 3245-0418
Ngày hết hạn: 31/08/2024
178 – Vietnamese - Tiếng Việt
Cục Quản lý Doanh nghiệp Nhỏ Hoa Kỳ
Đơn trình báo Hành vi Trộm cắp Danh tính
Hoàn thành biểu mẫu này nếu quý vị cần Cục Quản lý Doanh nghiệp Nhỏ Hoa Kỳ xem xét một
khoản trợ cấp hoặc khoản vay chưa trả liên quan đến hành vi trộm cắp danh tính. Trước khi bắt đầu,
xin lưu ý rằng quý vị phải ký tay vào đơn trình báo này, cũng như các tài liệu đính kèm.
Việc cung cấp thông tin trên biểu mẫu này là tự nguyện. Tuy nhiên, nếu quý vị không cung cấp
thông tin, việc hỗ trợ quý vị giải quyết vấn đề trộm cắp danh tính có thể khó khăn hơn. Đối với Đơn
trình báo Hành vi Trộm cắp Danh tính liên quan đến các khoản vay trực tiếp từ SBA để khắc phục
tổn thất kinh tế và vật chất do thảm họa, chẳng hạn như Khoản vay Khắc phục Tổn thất Kinh tế do
Thảm họa COVID (EIDL), vui lòng gửi biểu mẫu đã hoàn tất qua email tới địa chỉ:
IDTheftRecords@sba.gov. Đối với Đơn trình báo Hành vi Trộm cắp Danh tính liên quan đến các
khoản vay của Chương trình Bảo vệ Tiền lương (PPP), vui lòng gửi biểu mẫu đã hoàn thành qua
email tới địa chỉ: PPPidtheftinquiries@sba.gov.
Phần A - Đánh dấu vào ô bên dưới áp dụng cho trường hợp mà quý vị đang báo cáo
Tôi đang tự gửi Đơn trình báo này với tư cách là chủ sở hữu/cá nhân duy nhất hoặc với tư
cách là người đại diện được ủy quyền cho một doanh nghiệp có tên là
_________________________________.1
Tôi đang gửi Đơn trình báo này thay mặt cho một đứa trẻ vị thành niên là con tôi (hoặc tôi
là người giám hộ của đứa trẻ vị thành niên này).2
Nạn nhân bị đánh cắp danh tính đã qua đời và tôi đang gửi Đơn trình báo này với tư cách là
người vợ/chồng còn sống, Người đại diện Cá nhân do Tòa án Chỉ định, Người thi hành
hoặc Người quản lý của nạn nhân.3
Nạn nhân của hành vi trộm cắp danh tính bị mất khả năng và tôi đang gửi Đơn trình báo
này với tư cách là Người được ủy quyền, Người giám hộ do Tòa án Chỉ định hoặc Người
bảo vệ của nạn nhân.4
Phần B - Thông tin liên hệ của Người đại diện, Người bảo vệ, Cha mẹ hoặc Người giám hộ5
Họ của Người đại diện: Tên:
Địa chỉ gửi thư hiện tại:
Thành phố: Tiểu bang: Mã ZIP:
Số điện thoại: Số điện thoại thay thế:
Địa chỉ email:
Mẫu đơn 3513 của SBA (08-21)
Phần C - Tên và thông tin liên hệ của Nạn nhân Vụ trộm cắp Danh tính
Họ của Nạn nhân: Tên:
Số An sinh Xã hội (Vui lòng cung cấp Số An sinh Xã hội gồm 9 chữ số):
Địa chỉ gửi thư hiện tại:
Thành phố: Tiểu bang: Mã Zip:
Số điện thoại: Số điện thoại thay thế:
Địa chỉ email:
Hoàn thành nếu có:
Tên Doanh nghiệp của Nạn nhân:
Tên của Chủ sở hữu Doanh nghiệp:
Mã số Nhận dạng Người nộp thuế (EIN, TIN, hoặc ITIN):
Địa chỉ gửi thư hiện tại của Doanh nghiệp:
Thành phố: Tiểu bang: Mã ZIP:
Phần D – Trình báo
Vui lòng xem kỹ thông tin mà quý vị đã cung cấp trong biểu mẫu này. Sau đó, hãy xem lại tuyên bố bên dưới
và, nếu thích hợp, hãy ký tên và ghi ngày vào những chỗ trống được điền. Hãy nhớ rằng quý vị phải ký bằng
tay vào đơn trình báo này. Chữ ký điện tử sẽ không được chấp nhận. Nếu cần thêm không gian cho bất kỳ
mục nào, vui lòng đính kèm thêm các trang bổ sung.
Tôi, , cư trú tại
xin trình báo theo hình phạt về tội khai man như sau:
Vui lòng kiểm tra và điền vào chỗ trống nếu thích hợp:
Về việc hoặc liên quan đến ________________, tôi cáo buộc rằng có người đã sử dụng
thông tin nhận dạng cá nhân (PII) của tôi hoặc thông tin nhận dạng doanh nghiệp của tôi
mà tôi không hề hay biết hoặc cho phép để nhận (các) khoản vay dưới danh nghĩa của tôi từ
Cục Quản lý Doanh nghiệp Nhỏ Hoa Kỳ hoặc từ một Bên cho vay PPP. Vui lòng ghi rõ bất
kỳ thông tin đã biết nào về khoản vay (mã số khoản vay hoặc số đơn đăng ký, số tiền hoặc
bất kỳ chi tiết nào khác).
Hãy nêu rõ làm thế nào quý vị biết rằng danh tính của mình đã bị người khác sử dụng để
nhận được (các) khoản vay này:
Tôi xác nhận rằng khoản vay đó không phải do tôi (hoặc doanh nghiệp của tôi) yêu cầu và
tôi cũng không ủy quyền cho bất kỳ ai nộp đơn đăng ký cho tôi (hoặc doanh nghiệp của tôi).
Mẫu đơn 3513 của SBA (08-21)
Tôi xác nhận rằng tôi (hoặc doanh nghiệp của tôi) không sử dụng bất kỳ khoản tiền nào từ
khoản vay để phục vụ cho lợi ích của tôi hoặc cho bất kỳ mục đích nào khác có thể mang
lại lợi ích cho tôi (hoặc doanh nghiệp của tôi).
Quý vị có biết danh tính của mình có được sử dụng theo bất kỳ cách nào khác để vay bất kỳ
khoản tiền nào khác hay không, bao gồm cả việc lấy thẻ tín dụng hoặc để khai thuế thu
nhập tiểu bang hoặc liên bang, nếu có, vui lòng mô tả:
Quý vị phải đính kèm và gửi kèm theo đơn này một bản sao chính thức của đơn trình
báo cảnh sát hoặc một đơn trình báo chính thức gửi cho cơ quan thực thi pháp luật
Liên bang như FTC, FBI hoặc Sở Mật vụ Hoa Kỳ về vấn đề này.
Quý vị phải đính kèm và gửi kèm theo đơn này một bản sao của bằng lái xe hợp lệ,
Hộ chiếu Hoa Kỳ, Thẻ căn cước (ID) Quân nhân Hoa Kỳ hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ
khác do một cơ quan tiểu bang hoặc liên bang cấp.
Tôi tuyên bố theo hình phạt nếu khai man theo 28 U.S.C. § 1746 rằng thông tin được cung cấp trong
Đơn trình báo này dựa trên thông tin cá nhân của tôi và là sự thật và chính xác.6
___________________ __________________________
Ngày Chữ ký của Người khai
ĐẠO LUẬT VỀ QUYỀN RIÊNG TƯ (5 U.S.C. § 552a)
Thông tin được cung cấp trong đơn này được bảo vệ theo Đạo luật về Quyền riêng tư, 5 U.S.C 552a, trong đó
nghiêm cấm chính phủ liên bang tiết lộ thông tin cá nhân về một cá nhân mà không có sự đồng ý của cá nhân
đó. Đạo luật về Quyền riêng tư cho phép SBA thực hiện một số hình thức “sử dụng thông thường” các thông
tin được bảo vệ bởi Đạo luật đó như được nêu trong Thông báo Hệ thống Hồ sơ, 69 F.R. 58598. Đơn này
hoặc thông tin được cung cấp trong đơn này có thể được cung cấp cho các cơ quan thực thi pháp luật liên
bang, tiểu bang và/hoặc địa phương chịu trách nhiệm về hoặc liên quan đến việc điều tra, truy tố, thực thi
hoặc ngăn chặn các hành vi vi phạm pháp luật đó.
Theo quy định của Đạo luật Quyền riêng tư, quý vị không bắt buộc phải cung cấp số an sinh xã hội. Tuy
nhiên, nếu quý vị không cung cấp thông tin, việc hỗ trợ quý vị giải quyết vấn đề trộm cắp danh tính có thể
khó khăn hơn. Lưu ý: Bất kỳ ai liên quan đến việc thu thập, sử dụng và tiết lộ thông tin, theo Đạo luật Quyền
riêng tư, có thể liên hệ với Trưởng văn phòng FOI/ PA tại 409 3rd Street, SW, Suite 5900, Washington, DC
20416 hoặc qua e-mail foia@sba.gov để biết thông tin về các quy trình của Cơ quan này liên quan đến Đạo
luật Quyền riêng tư và Đạo luật Quyền tự do Thông tin.
XIN LƯU Ý: Theo Đạo luật Giảm Công Việc Giấy Tờ, Quý vị không cần phải trả lời phiếu thu thập thông tin
này trừ khi nó hiển thị Số Kiểm soát OMB hiện tại hợp lệ. Thời gian ước tính để hoàn thành biểu mẫu đơn
này, bao gồm cả thời gian xem xét các hướng dẫn, thu thập dữ liệu cần thiết, hoàn thành và xem xét biểu mẫu
Mẫu đơn 3513 của SBA (08-21)
là 15 phút. Nhận xét hoặc câu hỏi về thời gian ước tính phải được gửi đến U.S. Small Business
Administration, Director, Records Management Division (Cơ quan Quản lý Doanh nghiệp Nhỏ, Giám đốc,
Phòng quản lý Hồ sơ), 409 3rd St., SW, Washington DC 20416, và/hoặc SBA Desk Officer, Office of
Management and Budget, New Executive Office Building (Nhân viên Quản lý của SBA, Văn phòng Quản lý
và Ngân sách, Tòa nhà Văn phòng Điều hành mới), Rm. 10202, Washington DC 20503. VUI LÒNG
KHÔNG GỬI ĐƠN ĐẾN NHỮNG ĐỊA CHỈ NÀY.
1
Nếu quý vị đang gửi đơn này thay mặt doanh nghiệp của mình, bằng cách đánh dấu vào ô này và ký tên vào Đơn trình
báo, quý vị cho biết rằng quý vị là người đại diện được ủy quyền của doanh nghiệp hoặc chủ sở hữu hợp pháp của doanh
nghiệp.
2
Bằng cách đánh dấu vào ô này và ký tên vào Đơn trình báo, quý vị cho biết rằng quý vị là người đại diện được ủy
quyền (với tư cách là cha mẹ, người giám hộ hoặc người giám hộ hợp pháp) để nộp đơn và ký tên thay mặt cho trẻ vị
thành niên.
3
Bằng cách đánh dấu vào ô này và ký tên vào Đơn trình báo, quý vị cho biết rằng quý vị là người vợ/chồng còn sống,
Người đại diện do Tòa án Chỉ định hoặc người đại diện cá nhân, Người thi hành hoặc Người quản lý và rằng quý vị
được ủy quyền để nộp và ký tên vào Đơn trình báo.
4
Bằng cách đánh dấu vào ô này và ký tên vào Đơn trình báo, quý vị cho biết rằng quý vị có Giấy ủy quyền hoặc là
Người giám hộ do Tòa án Chỉ định, hoặc Người bảo vệ, và quý vị là người được ủy quyền để nộp và ký tên vào Đơn
trình báo.
5
Hoàn thành nếu người nộp Đơn trình báo không phải là Nạn nhân Hành vi Trộm cắp Danh tính.
6
CẢNH BÁO: Ngoài ra, bất kỳ tuyên bố sai hoặc diễn giải sai nào với SBA đều có thể khiến tôi phải chịu các biện pháp
xử phạt hành chính, dân sự, hoặc hình sự, bao gồm, nhưng không giới hạn ở: 1) phạt tiền, bỏ tù, hoặc cả hai, theo điều
15 U.S.C. 645, 18 U.S.C. 645, 18 U.S.C. 1001, 18 U.S.C. 1014, 18 U.S.C. 1040, 18 U.S.C. 3571, và bất kỳ luật hiện
hành nào khác; 2) đền bù thiệt hại gấp ba lần và hình phạt dân sự theo Đạo luật Chống khai man (False Claims Act),
điều 31 U.S.C. 3729; 3) đền bù thiệt hại gấp đôi và hình phạt dân sự theo Đạo luật Đền bù Dân sự đối với Hành vi Lừa
đảo, 31 U.S.C. 3802; và 4) đình chỉ và/hoặc ngăn cấm tất cả các giao dịch mua sắm và phi mua sắm Liên bang. Tiền
phạt theo luật định có thể tăng nếu được điều chỉnh theo Đạo luật Cải thiện Đạo luật Điều chỉnh Lạm phát Tiền phạt Dân
sự Liên bang năm 2015.
Mẫu đơn 3513 của SBA (08-21)
File and source
- File
- 2021-11_3513-08-21-Declaration-of-Identity-Theft-508_Vietnamese.pdf
- Size
- 445,168 bytes
- SHA-256
- 0f6d0956114fdd24e30294586e7fcbf25a094eeb5a607c1ee56ef1b49d211491
- Original
- www.sba.gov