Declaration of Identity Theft (Traditional Chinese)
Summary
This Traditional Chinese translation of the SBA Declaration of Identity Theft, numbered 178, carries OMB control number 3245-0418 and serves victims of loans or grants made through identity theft. Declarations about SBA physical and economic injury disaster loans, such as the COVID EIDL, go to one SBA inbox, and declarations about PPP loans go to another. Section A asks whether the filer is the victim or a business, a parent of a minor child, a surviving spouse or estate representative, or an agent of an incapacitated victim.
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Full text
OMB控制編號：3245-0418
失效日期：2024年8月31日
178 - Chinese Traditional - 繁體中文
美國小企業管理局身份盜用聲明
如果您需要美國小企業管理局審查身份盜用造成的未償還的貸款或補助金，請填寫此表格。
在開始之前，請注意此聲明及其附件需要手寫簽名。
此表格上所提供的資訊均出於自願性質。但是，如果您不提供資訊，則可能更難以幫助您解
決身份盜用問題。對於與 SBA 財物和經濟損害災難貸款（例如 COVID 經濟損害賑災貸款
(EIDL)）有關的身份盜用聲明，請透過電子郵件將填妥的表格傳送至：
IDTheftRecords@sba.gov。對於與薪資保護計畫 (PPP) 貸款有關的身份盜用聲明，請通過電子
郵件將填妥的表格傳送至：PPPidtheftinquiries@sba.gov。
A 部分——勾選以下適用於您報告情況的方框
我作為獨資經營者/個人為自己，或者作為一家名稱為
_________________________________企業的授權代表提交此聲明。1
我代表我的未成年子女（或我是未成年子女的監護人）提交此聲明。2
身份盜用受害者已故，我作為尚存配偶、法院指定的遺產代理人、執行人或管理人
提交此聲明。3
身份盜用受害者無行為能力，我作為授權代理人、法院指定的監護人或保護人的身
份提交此聲明。4
B 部分——代表、保護人、家長或監護人的聯繫資訊5
代表的姓氏： 名字：
當前街道郵寄地址：
城市： 州： 郵遞區號：
電話號碼： 備用電話號碼：
電子郵件地址：
C 部分——身份盜用受害者的姓名和聯繫資訊
受害者的姓氏： 名字：
社會安全號碼（請提供 9 位數的社會安全號碼）：
當前街道郵寄地址：
城市： 州： 郵遞區號：
電話號碼： 備用電話號碼：
電子郵件地址：
SBA 表 3513 (08-21)
如果適用，請填寫：
受害者的企業名稱：
企業主姓名：
納稅人識別號（EIN、TIN 或 ITIN）：
企業的街道郵寄地址：
城市： 州： 郵遞區號：
D 部分——聲明
請仔細檢查您在此表格中提供的資訊。然後審查下面提供的聲明，並在適當的情況下在提供的空白
處簽名和填寫日期。請注意，您必須親手簽署此聲明。將不接受電子簽名。如果任何項目需要額外
空間，請另行附頁。
本人， ，住址：
在願意承擔偽證責任的情況下特此聲明如下：
請勾選並填寫適當的選項：
在 ________________（日期），有人未經我許可或在我不知情的情況下使用我的個
人身份資訊 (PII) 或我的企業識別資訊以我的名義從美國小企業管理局或 PPP 貸款機
構獲得貸款。請提供關於貸款的任何已知資訊（貸款或申請編號、金額或任何其他
詳細資訊）。
請說明您如何得知您的身份被用於獲得此貸款/這些貸款：
我在此確認我（或我的企業）並沒有申請該貸款，而且我也沒有授權任何人為我
（或我的企業）提交貸款申請。
我在此確認，我（或我的企業）未使用任何貸款資金，也沒有為我（或我的企業）
的利益或出於使我（或我的企業）受益的任何其他目的使用貸款資金。
您是否知道將您的身份用於借取任何其他資金的其他情況，包括獲取信用卡，或提
交州或聯邦所得稅申報表等情況，如果有，請說明：
您需要在提交此表格時隨附一份向警方報案的正式副本或向聯邦執法機構（例如
FTC、FBI 或美國特勤局）提交的關於此事的正式報告。
SBA 表 3513 (08-21)
您需要在提交此表格時隨附一份有效的駕駛執照、美國護照、美國軍人身份證，或
州或聯邦機構頒發的其他有效身份證件的複印件。
本人在願意承擔《美國法典》第 28 篇第 1746 條所列偽證責任的情況下，宣誓在本聲明中提
供的資訊均基於我個人的個人資訊，並且這些資訊均真實無誤。6
___________________ __________________________
日期 聲明者的簽名
《隱私權法》（PRIVACY ACT）（《美國法典》第5篇，第552a條）
本表格中提供的資訊受《隱私權法〉（《美國法典》第5篇，第552a條）保護，該法律禁止聯邦政府
在未經個人同意的情況下披露關於自然人的個人資訊。《隱私權法》授權小企業管理局「按常規方式
使用」受該法律保護的資訊，詳見69 F.R. 58598《記錄通知制度》。本表格或本表格中提供的資訊可
能會提供給負責進行，或以其他方式參與調查、起訴、執法或預防此類違法行為的聯邦、州和/或地
方執法機構。
根據《隱私權法》規定，您無需提供社會安全號碼。但是，如果您不提供資訊，則可能更難以幫助您
解決身份盜用問題。註：根據《隱私權法》，對於收集、使用和披露資訊存在顧慮的任何人可以聯繫
FOI/ PA辦公室主任，地址：409 3rd Street, SW, Suite 5900, Washington, DC 20416，或電子郵件地址：
foia@sba.gov，以了解該機構關於《隱私權法》和《資訊自由法》的程序。
請注意：根據《減少文書工作法》，您不需要回應此資訊收集要求，除非其顯示當前有效的OMB控
制編號。填寫此表格的估計費時（包括查看說明、收集所需數據以及完成和查看表格的時間）為 15
分鐘。關於費時估計的評論或疑問應傳送給 U.S.Small Business Administration, Director, Records
Management Division, 409 3rd St., SW, Washington DC 20416，和/或 SBA Desk Officer, Office of
Management and Budget, New Executive Office Building, Rm.10202, Washington DC 20503。請不要將表
格寄送至這些地址。
SBA 表 3513 (08-21)
1
如果您為您的企業提交此表格，勾選此框並簽署聲明，即表示您是企業的授權代表或企業的合法所有者。
勾選此框並簽署聲明，即表示您是授權代表（作為家長、監護人或法定監護人），代表未成年人提交並簽署
2
聲明。
勾選此框並簽署聲明，即表示您是尚存配偶、法院指定的遺產代理人、執行人或管理人，並且您有權提交和
3
簽署聲明。
4
勾選此框並簽署聲明，即表示您是授權代理人、法院指定的監護人或保護人，並且您有權提交和簽署聲明。
5
如果除身份盜用受害者以外的其他人提交此聲明，請填寫此處。
6
警告：此外，向小企業管理局提供的任何虛假聲明或不實陳述可能會導致刑事、民事或行政制裁，包括但不
限於：（1）以下法律條文規定的罰金或監禁，或兩者併罰：《美國法典》第15篇第645條、《美國法典》第18
篇第645條、《美國法典》第18篇第1001條、《美國法典》第18篇第1014條、《美國法典》第18篇第1040條、
《美國法典》第18篇第3571條、以及任何其他適用的法律；（2）《虛假申報法》（False Claims Act），《美國
法典》第31篇第3729條規定的三倍賠償金和民事罰款；（3）《項目欺詐民事救濟法》（Program Fraud Civil
Remedies Act），《美國法典》第31篇第3802條規定的兩倍賠償金和民事罰款；以及（4）暫停和/或禁止所有聯
邦採購和非採購交易。如果經2015年《聯邦民事罰款通貨膨脹調整法改進法》（Federal Civil Penalties Inflation
Adjustment Act Improvements Act）修訂，可能會提高法定罰款金額。
SBA 表 3513 (08-21)
File and source
- File
- 2021-11_3513-08-21-Declaration-of-Identity-Theft-508_Trad-Chinese.pdf
- Size
- 321,687 bytes
- SHA-256
- 9de67ccfff74a0c62628fb5e67bbb2c285440e33334175cf6ca28ca595af0a38
- Original
- www.sba.gov