Declaration of Identity Theft (Simplified Chinese)
Summary
This Simplified Chinese translation of the SBA Declaration of Identity Theft, SBA Form 3513 (08-21), OMB 3245-0418, covers EIDL and PPP loans taken out in a victim's name. The declarant affirms under penalty of perjury that they did not apply for or use the loan, and must attach a police report or a report to a federal agency such as the FTC or FBI plus a copy of a valid ID. SBA estimates the form takes 15 minutes.
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Full text
OMB控制编号：3245-0418
失效日期：2024年8月31日
178 - Simplified Chinese-简体中文
美国小企业管理局身份盗用声明
如果您需要美国小企业管理局审查身份盗用造成的未偿还的贷款或补助金，请填写此表格。
在开始之前，请注意此声明及其附件需要手写签名。
此表格上所提供的信息均出于自愿性质。但是，如果您不提供信息，则可能更难以帮助您解
决身份盗用问题。对于与 SBA 财物和经济损害灾难贷款（例如 COVID 经济损害赈灾贷款
(EIDL)）有关的身份盗用声明，请通过电子邮件将填妥的表格发送至：
IDTheftRecords@sba.gov。对于与薪资保护计划 (PPP) 贷款有关的身份盗用声明，请通过电子
邮件将填妥的表格发送至：PPPidtheftinquiries@sba.gov。
A 部分——勾选以下适用于您报告情况的方框
我作为独资经营者/个人为自己，或者作为一家名称为
_________________________________企业的授权代表提交此声明。1
我代表我的未成年子女（或我是未成年子女的监护人）提交此声明。2
身份盗用受害者已故，我作为尚存配偶、法院指定的遗产代理人、执行人或管理人
提交此声明。3
身份盗用受害者无行为能力，我作为授权代理人、法院指定的监护人或保护人的身
份提交此声明。4
B 部分——代表、保护人、家长或监护人的联系信息5
代表的姓氏： 名字：
当前街道邮寄地址：
城市： 州： 邮政编码：
电话号码： 备用电话号码：
电子邮件地址：
C 部分——身份盗用受害者的姓名和联系信息
受害者的姓氏： 名字：
社会安全号（请提供 9 位数的社会安全号）：
当前街道邮寄地址：
城市： 州： 邮政编码：
电话号码： 备用电话号码：
电子邮件地址：
SBA 表 3513 (08-21)
如果适用，请填写：
受害者的企业名称：
企业主姓名：
纳税人识别号（EIN、TIN 或 ITIN）：
企业的街道邮寄地址：
城市： 州： 邮政编码：
D 部分——声明
请仔细检查您在此表格中提供的信息。然后审查下面提供的声明，并在适当的情况下在提供的空白
处签名和填写日期。请注意，您必须亲手签署此声明。将不接受电子签名。如果任何项目需要额外
空间，请另行附页。
本人， ，住址：
在愿意承担伪证责任的情况下特此声明如下：
请勾选并填写适当的选项：
在 ________________（日期），有人未经我许可或在我不知情的情况下使用我的个
人身份信息 (PII) 或我的企业识别信息以我的名义从美国小企业管理局或 PPP 贷款机
构获得贷款。请提供关于贷款的任何已知信息（贷款或申请编号、金额或任何其他
详细信息）。
请说明您如何得知您的身份被用于获得此贷款/这些贷款：
我在此确认我（或我的企业）并没有申请该贷款，而且我也没有授权任何人为我
（或我的企业）提交贷款申请。
我在此确认，我（或我的企业）未使用任何贷款资金，也没有为我（或我的企业）
的利益或出于使我（或我的企业）受益的任何其他目的使用贷款资金。
您是否知道将您的身份用于借取任何其他资金的其他情况，包括获取信用卡，或提
交州或联邦所得税申报表等情况，如果有，请说明：
您需要在提交此表格时随附一份向警方报案的正式副本或向联邦执法机构（例如
FTC、FBI 或美国特勤局）提交的关于此事的正式报告。
SBA 表 3513 (08-21)
您需要在提交此表格时随附一份有效的驾驶执照、美国护照、美国军人身份证，或
州或联邦机构颁发的其他有效身份证件的复印件。
本人在愿意承担《美国法典》第 28 篇，第 1746 条所列伪证责任的情况下，宣誓在本声明中
提供的信息均基于我个人的个人信息，并且这些信息均真实无误。6
___________________ __________________________
日期 声明者的签名
《隐私权法》（PRIVACY ACT）（《美国法典》第5篇，第552a条）
本表格中提供的信息受《隐私权法〉（《美国法典》第5篇，第552a条）保护，该法律禁止联邦政府
在未经个人同意的情况下披露关于自然人的个人信息。《隐私权法》授权小企业管理局“按常规方式
使用”受该法律保护的信息，详见 69 F.R. 58598《记录通知制度》。本表格或本表格中提供的信息可
能会提供给负责进行，或以其他方式参与调查、起诉、执法或预防此类违法行为的联邦、州和/或地
方执法机构。
根据《隐私权法》规定，您无需提供社会安全号。但是，如果您不提供信息，则可能更难以帮助您解
决身份盗用问题。注：根据《隐私权法》，对于收集、使用和披露信息存在顾虑的任何人可以联系
FOI/ PA办公室主任，地址：409 3rd Street, SW, Suite 5900, Washington, DC 20416，或电子邮件地址：
foia@sba.gov，以了解该机构关于《隐私权法》和《信息自由法》的程序。
请注意：根据《减少文书工作法》，您不需要回应此信息收集要求，除非其显示当前有效的OMB控
制编号。填写此表格的估计费时（包括查看说明、收集所需数据以及完成和查看表格的时间）为 15
分钟。关于费时估计的评论或疑问应发送给 U.S.Small Business Administration, Director, Records
Management Division, 409 3rd St., SW, Washington DC 20416，和/或 SBA Desk Officer, Office of
Management and Budget, New Executive Office Building, Rm.10202, Washington DC 20503。请不要将表
格寄送至这些地址。
SBA 表 3513 (08-21)
1
如果您为您的企业提交此表格，勾选此框并签署声明，即表示您是企业的授权代表或企业的合法所有者。
勾选此框并签署声明，即表示您是授权代表（作为家长、监护人或法定监护人），代表未成年人提交并签署
2
声明。
勾选此框并签署声明，即表示您是尚存配偶、法院指定的遗产代理人、执行人或管理人，并且您有权提交和
3
签署声明。
4
勾选此框并签署声明，即表示您是授权代理人、法院指定的监护人或保护人，并且您有权提交和签署声明。
5
如果除身份盗用受害者以外的其他人提交此声明，请填写此处。
6
警告：此外，向小企业管理局提供的任何虚假声明或不实陈述可能会导致刑事、民事或行政制裁，包括但不
限于：（1）以下法律条文规定的罚金或监禁，或两者并罚：《美国法典》第15篇第645条、《美国法典》第18
篇第645条、《美国法典》第18篇第1001条、《美国法典》第18篇第1014条、《美国法典》第18篇第1040条、
《美国法典》第18篇3571条、以及任何其他适用的法律；（2）《虚假申报法》（False Claims Act），《美国法
典》第31篇第3729条规定的三倍赔偿金和民事罚款；（3）《项目欺诈民事救济法》（Program Fraud Civil
Remedies Act），《美国法典》第31篇第3802条规定的两倍赔偿金和民事罚款；以及（4）暂停和/或禁止所有联
邦采购和非采购交易。如果经2015年《联邦民事罚款通货膨胀调整法改进法》（Federal Civil Penalties Inflation
Adjustment Act Improvements Act）修订，可能会提高法定罚款金额。
SBA 表 3513 (08-21)
File and source
- File
- 2021-11_3513-08-21-Declaration-of-Identity-Theft-508_Simp-Chinese.pdf
- Size
- 359,017 bytes
- SHA-256
- 8b704b83ba118222fdf45bcce499de46279982ead3981f1e11a56b8633682596
- Original
- www.sba.gov