Declaration of Identity Theft (Portuguese (Brazil))
Summary
A Portuguese (Brazil) version of the U.S. Small Business Administration's Declaration of Identity Theft, Form SBA 3513 (08-21), OMB control number 3245-0418. It states that the form is to be completed when the U.S. Small Business Administration is asked to review an outstanding grant or loan for possible identity theft, that a handwritten signature is required for the declaration and its attachments, and that providing the information is voluntary but that withholding it may make the problem harder to resolve. It gives a separate submission route for declarations about SBA direct physical and economic disaster loans, such as COVID-19 EIDL loans. The form closes with a notice on penalties, stating that statutory fines may increase under a 2015 law on civil penalty inflation adjustments.
Summary drafted by a model from the document's text below and checked by script against that text before publication. It is a navigation aid, not a reading of what the document proves. Where AI is used
Full text
Número de Controle OMB 3245-0418
Validade: 31/08/2024
178 – Portuguese (Brazil) – Português (Brasil)
Declaração de Roubo de Identidade da U.S.
Small Business Administration
Preencha este formulário se precisar que a U.S. Small Business Administration analise a possibilidade
de roubo de identidade em um subsídio ou empréstimo em aberto. Antes de começar, observe que é
necessária uma assinatura manuscrita para esta declaração, bem como para os respectivos anexos.
O fornecimento das informações solicitadas neste formulário é voluntário. No entanto, se você não
fornecer as informações, pode ser mais difícil ajudá-lo a resolver seu problema de roubo de
identidade. Para declarações de roubo de identidade relativas a empréstimos diretos para desastres
físicos e econômicos da SBA, como os Empréstimos para Desastres Econômicos (EIDL, na sigla em
inglês) da Covid-19, envie o formulário preenchido por e-mail para: IDTheftRecords@sba.gov. Para
declarações de roubo de identidade relativas a empréstimos do Programa de Proteção a Folhas de
Pagamento (PPP), envie o formulário preenchido por e-mail para: PPPidtheftinquiries@sba.gov.
Seção A – Marque a caixa abaixo que melhor descreva a situação que você está denunciando
Estou enviando esta Declaração em meu nome como proprietário de empresa individual/pessoa
física ou como representante autorizado de uma empresa chamada _____________________. 1
Estou enviando esta declaração em nome do meu filho menor de idade (ou sou o guardião
do menor de idade).2
A vítima do roubo de identidade faleceu e estou enviando esta declaração como cônjuge
sobrevivente, representante pessoal, inventariante ou administrador designado
judicialmente.3
A vítima do roubo de identidade está incapacitada e estou enviando esta declaração como
procurador, guardião ou tutor designado judicialmente.4
Seção B – Informações de contato do representante, tutor, pai ou responsável5
Sobrenome do representante: Nome:
Endereço postal atual:
Cidade: Estado: Código Postal (ZIP):
Telefone: Telefone alternativo:
E-mail:
Seção C – Nome e informações de contato da vítima do roubo de identidade
Sobrenome da vítima: Nome:
Número de Seguro Social (fornecer Número de Seguro Social de 9 dígitos):
Endereço postal atual:
Cidade: Estado: Código Postal (ZIP):
Telefone: Telefone alternativo:
E-mail:
Formulário da SBA 3513 (08-21)
Preencher se aplicável:
Nome comercial da vítima:
Nome(s) do(s) proprietário(s) da empresa:
Número de identificação do contribuinte (EIN, TIN ou ITIN):
Endereço comercial para correspondência:
Cidade: Estado: Código Postal (ZIP):
Seção D – Declaração
Leia cuidadosamente as informações fornecidas neste formulário. Em seguida, leia a declaração abaixo e,
se apropriado, forneça sua assinatura e a data nos campos fornecidos. Lembre-se de que você deve assinar
esta declaração manualmente. Assinaturas eletrônicas não serão aceitas. Se precisar de mais espaço para
qualquer item, anexe páginas adicionais.
Eu, , residente em
declaro, sob as penas da lei, o seguinte:
Verifique e preencha conforme apropriado:
Por volta de ________________, afirmo que alguém usou minhas informações de identificação
pessoal (PII, na sigla em inglês), ou as informações de identificação da minha empresa, sem
minha permissão ou conhecimento para obter, em meu nome, um ou mais empréstimo da U.S.
Small Business Administration ou de um credor do Programa de Proteção a Folhas de
Pagamento (PPP). Inclua todas as informações conhecidas sobre o empréstimo (o(s) número(s)
do empréstimo ou da requisição, montante(s) ou quaisquer outros dados).
Informe como você ficou sabendo que sua identidade foi usada para obter esse(s) empréstimo(s):
Confirmo que o empréstimo não foi solicitado por mim (ou minha empresa) e que não
autorizei ninguém a enviar um pedido em meu nome (ou no de minha empresa).
Confirmo que nenhuma parte dos recursos do empréstimo foi usada por mim (ou por minha
empresa) ou para meu benefício ou qualquer outra finalidade que pudesse beneficiar a mim
(ou à minha empresa).
Você está ciente de qualquer outro uso de sua identidade para tomar qualquer outro valor
em crédito, incluindo a obtenção de cartões de crédito, ou para enviar declarações de
imposto de renda estadual ou federal? Em caso afirmativo, descreva:
Formulário da SBA 3513 (08-21)
Você deve anexar e enviar com este formulário uma cópia oficial de um boletim de
ocorrência ou um relatório oficial arquivado com uma agência federal de segurança
pública, como o FTC, FBI ou o Serviço Secreto dos Estados Unidos sobre este assunto.
Você deve anexar e enviar com este formulário uma cópia de uma carteira de
motorista válida, passaporte dos EUA, carteira de identidade militar dos EUA ou
outra carteira de identidade válida emitida por uma agência estadual ou federal.
Declaro, sob penas da lei, de acordo com o Título 28, § 1746, do Código dos Estados Unidos (USC)
que as informações fornecidas nesta Declaração são baseadas em minhas informações pessoais e são
verdadeiras e fidedignas.6
___________________ __________________________
Data Assinatura do Declarante
LEI DE PRIVACIDADE (TÍTULO 5, § 552a DO CÓDIGO DOS ESTADOS UNIDOS (USC))
As informações fornecidas neste formulário são protegidas pelo Título 5, § 552a do Código dos Estados
Unidos (USC), que proíbe o governo federal de divulgar informações pessoais sem o consentimento do
proprietário de tais informações. A Lei de Privacidade autoriza a SBA a fazer certos “usos rotineiros” das
informações protegidas por essa lei, conforme estabelecido no Sistema de Registros e Avisos, publicado no
Volume 69, p. 58598 do Diário Oficial (FR). Este formulário ou as informações aqui contidas podem ser
divulgadas para as agências de segurança pública federais, estaduais, locais ou estrangeiras responsáveis por
ou envolvidas na investigação, ação penal, execução da lei ou prevenção de tais violações.
Conforme previsto na Lei de Privacidade, você não é obrigado a informar nenhum número de seguro social.
No entanto, se você não fornecer as informações, pode ser mais difícil ajudá-lo a resolver seu problema de
roubo de identidade. Observação: Qualquer pessoa interessada na coleta, utilização e divulgação de
informações conforme estabelecido na Lei de Privacidade pode entrar enviar uma correspondência para:
Chief, FOI/ PA Office, 409 3rd Street, SW, Suite 5900, Washington, DC 20416 ou um e-mail para
foia@sba.gov para obter informações sobre os procedimentos da Agência relacionados à Lei de Privacidade e
à Lei de Liberdade de Informação.
OBSERVAÇÃO: De acordo com a Lei de Redução da Burocracia, você não é obrigado a responder a estas
perguntas se este formulário não apresentar um Número de Controle OMB válido. O tempo estimado para
preencher este formulário, incluindo tempo para revisar as instruções, coletar os dados necessários e
preencher e revisar o formulário, é de 15 minutos. Comentários ou perguntas sobre as estimativas de tempo
devem ser enviados para: U.S. Small Business Administration, Director, Records Management Division, 409
3rd St., SW, Washington DC 20416, and/or SBA Desk Officer, Office of Management and Budget, New
Executive Office Building, Rm. 10202, Washington DC 20503. FAVOR NÃO ENVIAR O
FORMULÁRIO PARA ESSES ENDEREÇOS.
Formulário da SBA 3513 (08-21)
1
Se você estiver enviando este formulário em nome da sua empresa, ao marcar esta caixa e assinar a Declaração, você
indica que é um representante autorizado ou o proprietário legal da empresa.
2
Ao marcar esta caixa e assinar a Declaração, você indica que é um representante autorizado (como pai, guardião ou
responsável legal) a enviar e assinar em nome do menor.
3
Ao marcar esta caixa e assinar a Declaração, você indica que é o cônjuge sobrevivente, o representante pessoal,
inventariante ou administrador designado judicialmente, e que está autorizado a enviar e assinar a Declaração.
4
Ao marcar esta caixa e assinar a Declaração, você indica que tem uma procuração ou é o guardião ou tutor designado
judicialmente, e que está autorizado a enviar e assinar a Declaração.
5
Preencher se outra pessoa que não seja a Vítima de Roubo de Identidade estiver enviando a Declaração.
6
ATENÇÃO: Além disso, o fornecimento de uma declaração falsa ou enganosa à SBA pode resultar em sanções
criminais, civis ou administrativas, incluindo, entre outras: 1) multas e prisão, ou ambas, conforme definidos no Título
15, § 645, Título 18, § 645, Título 18, § 1001, Título 18, § 1014, Título 18, § 1040, Título 18, § 3571, todos do Código
dos Estados Unidos (USC), e quaisquer outras leis aplicáveis; 2) danos triplos e penalidades civis conforme
estabelecidos na Lei de Declarações Falsas, Título 31, § 3729 do Código dos Estados Unidos (USC); 3) danos duplos e
multas civis conforme estabelecidos na Lei de Remédios Civis de Fraude de Programas, Título 31, § 3802 do Código
dos Estados Unidos (USC); e 4) suspensão e/ou impedimento de todas as transações de contratação ou não contratação
com o Governo Federal. As multas legais podem aumentar se alteradas pela Lei de Melhorias da Lei de Ajuste à
Inflação das Penalidades Civis Federais de 2015.
Formulário da SBA 3513 (08-21)
File and source
- File
- 2021-11_3513-08-21-Declaration-of-Identity-Theft-508_Portuguese.pdf
- Size
- 277,168 bytes
- SHA-256
- 5b722b4c9dfcbbae82d892fe53a80010fb8b629b6db424afd829d6a9287672f6
- Original
- www.sba.gov