Declaration of Identity Theft (Polish)
Summary
A Polish-language version of the SBA's Declaration of Identity Theft, Form SBA 3513 (08-21), OMB control number 3245-0418. It states that the form is to be completed when the SBA is asked to review an outstanding loan or grant for possible identity theft, that a signature and attachments are required, and that providing the information is voluntary but that withholding it may make the identity theft problem harder to resolve. It gives separate submission routes for declarations about SBA direct disaster loans, such as COVID EIDL loans, and about PPP loans. Part A asks the declarant to check the box that describes the situation being reported. The form closes with a notice on penalties, stating that statutory fines may increase under a 2015 inflation adjustment law.
Summary drafted by a model from the document's text below and checked by script against that text before publication. It is a navigation aid, not a reading of what the document proves. Where AI is used
Full text
Numer kontrolny OMB 3245-0418
Data ważności: 31.08.2024 r.
178 – Polish - Polski
Oświadczenie dotyczące kradzieży tożsamości wydane przez
amerykańską Administrację ds. Małej Przedsiębiorczości
Formularz należy wypełnić, jeśli amerykańska Administracja ds. Małej Przedsiębiorczości ma
sprawdzić zaległą pożyczkę lub dotację pod kątem ewentualnej kradzieży tożsamości. Przed
rozpoczęciem należy pamiętać, że wymagane jest złożenie podpisu po oświadczeniem oraz dodanie
załączników.
Podanie informacji w tym formularzu jest dobrowolne. Jeśli jednak nie podadzą Państwo tych
informacji, pomoc w rozwiązaniu problemu kradzieży tożsamości może być utrudniona. W
przypadku oświadczeń dotyczących kradzieży tożsamości odnoszących się do bezpośrednich
pożyczek SBA z tytułu strat fizycznych lub gospodarczych, takich jak pożyczki z tytułu szkód
gospodarczych (EIDL) w związku z pandemią COVID, wypełniony formularz należy wysłać pocztą
elektroniczną na adres: IDTheftRecords@sba.gov. W przypadku oświadczeń dotyczących kradzieży
tożsamości odnoszących się do pożyczek w ramach programu ochrony płac (PPP), wypełniony
formularz należy wysłać pocztą elektroniczną na adres: PPPidtheftinquiries@sba.gov.
Część A – Zaznacz pole, które dotyczy zgłaszanej sytuacji
Składam niniejsze Oświadczenie we własnym imieniu jako osoba prowadząca działalność
gospodarczą/osoba fizyczna lub jako upoważniony przedstawiciel firmy o nazwie
_________________________________.1
Składam niniejsze Oświadczenie w imieniu mojego małoletniego dziecka (lub małoletniego
dziecka, którego jestem opiekunem).2
Ofiara kradzieży tożsamości nie żyje, a ja składam niniejsze Oświadczenie jako żyjący
małżonek, wyznaczony przez sąd osobisty przedstawiciel, wykonawca testamentu lub
zarządca.3
Ofiara kradzieży tożsamości jest ubezwłasnowolniona, a ja składam niniejsze
Oświadczenie jako jej pełnomocnik, wyznaczony przez sąd opiekun lub kurator.4
Część B – Dane kontaktowe przedstawiciela, kuratora, rodzica lub opiekuna5
Nazwisko przedstawiciela: Imię:
Aktualny adres do korespondencji:
Miejscowość: Stan: Kod pocztowy:
Numer telefonu: Alternatywny numer telefonu:
Adres e-mail:
Formularz SBA 3513 (08-21)
Część C – Imię i nazwisko oraz dane kontaktowe ofiary kradzieży tożsamości
Nazwisko ofiary: Imię:
Numer ubezpieczenia społecznego (prosimy podać 9-cyfrowy numer
ubezpieczenia społecznego):
Aktualny adres do korespondencji:
Miejscowość: Stan: Kod pocztowy:
Numer telefonu: Alternatywny numer telefonu:
Adres e-mail:
Uzupełnij, jeśli dotyczy:
Nazwa firmy ofiary:
Nazwiska i imiona właścicieli firmy:
Numer identyfikacji podatkowej (EIN, TIN lub ITIN):
Adres korespondencyjny firmy:
Miejscowość: Stan: Kod pocztowy:
Część D – Oświadczenie
Prosimy o uważne zapoznanie się z informacjami podanymi w formularzu. Następnie prosimy o przejrzenie
oświadczenia znajdującego się poniżej i w razie potrzeby podpisanie i wpisanie daty w podanych polach.
Prosimy pamiętać, że oświadczenie należy podpisać ręcznie. Podpisy elektroniczne nie będą akceptowane.
Jeśli do wypełnienie dowolnych punktów potrzebne jest dodatkowe miejsce, prosimy o dołączenie
dodatkowych stron.
Ja , zamieszkały/-a w
niniejszym oświadczam pod karą za krzywoprzysięstwo, co następuje:
Prosimy sprawdzić i odpowiednio uzupełnić:
Twierdzę, że w przybliżeniu w dniu ________________ ktoś wykorzystał moje dane
osobowe (PII) lub dane identyfikujące moją firmę bez mojej zgody lub wiedzy w celu
uzyskania w moim imieniu pożyczki (pożyczek) od amerykańskiej Administracji ds. Małej
Przedsiębiorczości lub od pożyczkodawcy z programu PPP. Prosimy podać wszelkie znane
informacje o pożyczce (numery pożyczek lub wniosków, kwoty lub inne szczegóły).
Prosimy podać, w jaki sposób dowiedzieli się Państwo, że Państwa tożsamość została
wykorzystana do uzyskania tych pożyczek:
Niniejszym potwierdzam, że ani ja (ani moja firma) nie wystąpiliśmy o pożyczkę ani nie
upoważniłem/-am nikogo do złożenia wniosku w moim imieniu (lub w imieniu mojej
firmy).
Formularz SBA 3513 (08-21)
Niniejszym potwierdzam, że żadne wpływy z pożyczki nie zostały wykorzystane przeze
mnie (ani moją firmę) ani na moją korzyść lub w jakimkolwiek innym celu, który mógłby
przynieść korzyści mnie (lub mojej firmie).
Czy dowiedzieli się Państwo o jakimkolwiek innym wykorzystaniu Państwa tożsamości do
pożyczania pieniędzy z innych źródeł, w tym uzyskiwania kart kredytowych lub składania
stanowych lub federalnych zeznań podatkowych? Jeśli tak, prosimy opisać:
Należy dołączyć i przesłać wraz z formularzem oficjalną kopię raportu policyjnego
lub oficjalnego raportu złożonego w tej sprawie w federalnych organach ścigania,
takich jak FTC, FBI lub United States Secret Service.
Do formularza należy dołączyć i przesłać kopię aktualnego prawa jazdy,
amerykańskiego paszportu, amerykańskiej legitymacji wojskowej lub innego ważnego
dowodu tożsamości wydanego przez agencję stanową lub federalną.
Oświadczam pod karą za krzywoprzysięstwo zgodnie z 28 USC § 1746, że informacje podane w
niniejszym Oświadczeniu oparte są na moich danych osobowych oraz są prawdziwe i poprawne.6
___________________ __________________________
Data Podpis osoby zgłaszającej
USTAWA O OCHRONIE DANYCH (5 U.S.C. § 552a)
Informacje podane w formularzu są chronione Ustawą o ochronie danych 5 USC 552a, która zabrania
rządowi federalnemu ujawniania danych osobowych danej osoby bez jej zgody. Ustawa o ochronie danych
upoważnia SBA do rutynowego wykorzystywania informacji chronionych przez ustawę, jak określono w jej
zawiadomieniach o Systemie ewidencji, 69 FR 58598. Ten formularz lub informacje zawarte w tym
formularzu mogą zostać udostępnione federalnym, stanowym i/lub lokalnym organom ścigania, którym
powierzono odpowiedzialność za dochodzenie, ściganie, egzekwowanie lub zapobieganie takim naruszeniom
prawa, lub które są zaangażowane w te procedury w inny sposób.
Zgodnie z postanowieniami Ustawy o ochronie danych, nie są Państwo zobowiązani do podania swojego
numeru ubezpieczenia społecznego. Jeśli jednak nie podadzą Państwo tych informacji, pomoc w rozwiązaniu
problemu kradzieży tożsamości może być utrudniona. Uwaga: Każda osoba zainteresowana gromadzeniem,
wykorzystywaniem i ujawnianiem informacji zgodnie z Ustawą o ochronie danych może skontaktować się
z głównym biurem FOI/PA, 409 3rd Street, SW, Suite 5900, Washington, DC 20416 lub pod adresem e-mail
foia@sba.gov, aby uzyskać informacje na temat procedur Agencji związanych z Ustawą o ochronie danych
i Ustawą o swobodzie dostępu do informacji.
Formularz SBA 3513 (08-21)
PROSIMY PAMIĘTAĆ: Zgodnie z postanowieniami Ustawy o ograniczeniu dokumentacji, nie ma
obowiązku przekazywania odpowiedzi na ten zbiór informacji, chyba że zawierają aktualnie ważny numer
kontrolny OMB. Szacunkowy czas wypełnienia tego formularza, w tym czas na przejrzenie instrukcji,
zgromadzenie potrzebnych danych oraz wypełnienie i przejrzenie formularza, to 15 minut. Komentarze lub
pytania dotyczące szacowanego czasu należy przesyłać do amerykańskiej administracji SBA na adres: Small
Business Administration, Director, Records Management Division, 409 3rd St., SW, Washington DC 20416,
i/lub SBA Desk Officer, Office of Management and Budget, New Executive Office Building, Rm. 10202,
Washington DC 20503. PROSIMY NIE WYSYŁAĆ POD TE ADRESY FORMULARZY
1
Jeśli przesyłają Państwo ten formularz dla swojej firmy, zaznaczając to pole i podpisując Oświadczenie, wskazują
Państwo, że są Państwo upoważnionym przedstawicielem firmy lub prawnym właścicielem firmy.
2
Zaznaczając to pole i podpisując Oświadczenie, wskazują Państwo, że są Państwo przedstawicielem (jako rodzic,
opiekun lub opiekun prawny) upoważnionym do składania i podpisywania dokumentów w imieniu osoby
niepełnoletniej.
3
Zaznaczając to pole i podpisując Oświadczenie, wskazują Państwo, że są Państwo żyjącym współmałżonkiem,
przedstawicielem wyznaczonym przez sąd lub przedstawicielem osobistym, wykonawcą testamentu lub zarządcą, oraz
że są Państwo upoważnieni do złożenia i podpisania Oświadczenia.
4
Zaznaczając to pole i podpisując Oświadczenie, wskazują Państwo, że posiadają Państwo pełnomocnictwo lub są
Państwo wyznaczonym przez sąd opiekunem lub kuratorem, oraz że są Państwo upoważnieni do złożenia i podpisania
Oświadczenia.
5
Należy wypełnić, jeśli Oświadczenie składa osoba inna niż ofiara kradzieży tożsamości.
6
OSTRZEŻENIE: Ponadto każde fałszywe oświadczenie lub wprowadzenie w błąd agencji SBA może skutkować
sankcjami karnymi, cywilnymi lub administracyjnymi, w tym między innymi: 1) grzywną i karą pozbawienia wolności,
lub obiema tymi sankcjami, na podstawie art. 15 U.S.C. 645, 18 U.S.C. 645, 18 U.S.C. 1001, 18 U.S.C. 1014, 18 U.S.C.
1040, 18 U.S.C. 3571 oraz wszelkich pozostałych obowiązujących przepisów; 2) odszkodowaniem i karami cywilnymi
w trzykrotnej wysokości, zgodnie z Ustawą o fałszywych roszczeniach, 31 U.S.C. 3729; 3) odszkodowaniem i karami
cywilnymi w dwukrotnej wysokości, zgodnie z Ustawą o cywilnych środkach prawnych w przypadku oszustw
w programach, 31 U.S.C. 3802; oraz 4) zawieszeniem i/lub wykluczeniem ze wszystkich zamówień federalnych
i transakcji niezwiązanych z zamówieniami publicznymi. Ustawowe grzywny mogą wzrosnąć, jeśli zostaną zmienione
przez Ustawę poprawiającą federalną Ustawę o korygowaniu kar o inflację z 2015 r.
Formularz SBA 3513 (08-21)
File and source
- File
- 2021-11_3513-08-21-Declaration-of-Identity-Theft-508_Polish.pdf
- Size
- 447,864 bytes
- SHA-256
- e461f8c16778e5048900843204db42846602d4dc52510acf3add1cfcfcef0038
- Original
- www.sba.gov