Declaration of Identity Theft (Korean)

Summary

This Korean-language SBA Declaration of Identity Theft, OMB 3245-0418, expires 2024/08/31 and asks SBA to review identity theft in an outstanding loan or grant. EIDL claims and PPP claims go to different SBA email addresses, and the declaration needs a handwritten signature and attachments. Section A records whether the filer is the victim or business, a parent of a minor, a survivor of a deceased victim, or an agent of an incapacitated one.

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Full text

OMB 관리 번호 3245-0418
만료일: 2024/08/31
178 - Korean - 한국어

미국 중소기업청 신원 도용 신고서
본 양식은 미국 중소기업청이 아직 처리되지 않은 대출이나 보조금의 신원 도용 여부를
확인하기를 원하는 경우 작성하는 양식입니다. 시작 전에 본 신고서는 자필 서명과 첨부
서류가 필요함을 참고하시기 바랍니다.
본 양식을 통한 정보 제공 여부는 신고인이 결정할 수 있습니다. 그러나 정보를 제공하지
않으면 신원 도용 문제 해결이 더 어려울 수 있습니다. 코로나바이러스 경제적 피해 관련
재해 대출(EIDL) 등 SBA가 직접 제공한 물리적 또는 경제적 피해 관련 재해 대출 관련 신원
도용을 신고하려는 경우, 작성하신 양식을 다음 이메일로 보내 주시기 바랍니다.
IDTheftRecords@sba.gov. 임금 보호 프로그램 관련 신원 도용을 신고하려는 경우에는
작성하신 양식을 다음 이메일로 보내 주시기 바랍니다. PPPidtheftinquiries@sba.gov.

섹션 A – 아래에서 신고하려는 상황에 해당하는 박스에 체크 바람

개인 사업자로서/개인으로서 본인에 대한 신고서를 제출하거나, 이름이
_________________________________인 사업의 위임 대리인으로서 신고서를
제출하려 합니다.1
미성년자 자녀 대신 본 신고서를 제출하려 합니다(아니면 미성년자 자녀의
후견인으로서).2
신원 도용 피해자가 사망한 상태이며 생존 배우자, 법원 지정 대리인, 관리인, 또는
관재인으로서 본 신고서를 제출하려 합니다.3
신원 도용 피해자가 무능력 상태이며 위임장을 통해, 아니면 법원 지정 후견인 또는
관리인으로서 본 신고서를 제출하려 합니다.4

섹션 B - 대리인, 관리인, 부모 또는 후견인 연락처5

대리인 성: 이름:
현 거리 주소:
도시: 주: 우편번호:
전화번호: 전화번호 #2:
이메일 주소:

섹션 C – 신원 도용 피해자의 이름 및 연락처

피해자의 성: 이름:
사회 보장 번호(9자리 사회 보장 번호 기입):
현 거리 주소:
도시: 주: 우편번호:
전화번호: 전화번호 #2:
이메일 주소:

SBA Form 3513 (08-21)
해당 경우 작성 바람:
피해자의 사업명:
사업주 이름(모두):
납세자 식별 번호(EIN, TIN, 또는 ITIN):
회사 거리 주소:
도시: 주: 우편번호:

섹션 D - 신고 진술

본 양식에 기입된 정보를 자세히 검토하고, 아래 문장을 확인한 후 해당한다면 제공된 칸에 서명과
날짜를 기입하시기 바랍니다. 본 신고서에는 반드시 자필 서명이 필요함을 기억하시기 바랍니다.
전자 서명은 허용되지 않습니다. 공간이 더 필요한 부분이 있다면 추가 용지를 첨부하셔도 됩니다.

____________________________________의 주소에 거주하는 나,
_____________은/는,
위증을 할 경우 미국 법에 따른 위증에 대한 처벌을 받을 것임을 맹세하며 다음을
진술합니다.

다음 내용을 확인하고 해당 항목을 올바르게 작성하십시오.
나는 ________________의 날짜 또는 그 즈음에 누군가가 나의 허락 없이, 또는 내가
모르는 사이에 나의 개인 신원 정보(PII) 또는 내 사업의 신원 정보를 이용해 미국
중소기업청 또는 PPP 대출 기관으로부터 대출을 받았음을 주장합니다. 이때 해당
대출과 관련해 알고 있는 모든 정보를 기입하시기 바랍니다(대출 번호나 신청 번호,
금액 등 기타 모든 정보).

자신의 신원이 해당 대출에 사용되었음을 알게 된 계기를 진술하십시오.

나는 내가 해당 대출을 요청하지 않았으며, 다른 사람이 나(또는 내 사업) 대신 대출
신청서를 제출하도록 허가하지도 않았음을 인증합니다.

나는 내가(또는 내 사업이) 해당 대출금을 절대 사용하지 않았으며, 나(또는 내
사업)를 위해서 또는 나(또는 내 사업)에게 혜택이 가는 다른 목적으로 해당 대출금을
사용한 적이 전혀 없음을 인증합니다.

SBA Form 3513 (08-21)
신용카드 발급이나 주/연방 소득 신고서 제출을 포함해, 도용된 귀하의 신원으로
누군가가 또 다른 대출을 받은 내역이 있는지를 알고 계십니까? 알고 있다면 내용
설명 바랍니다.

본 양식에는 반드시 해당 문제와 관련된 공식적인 경찰 신고 내용이나 FTC, FBI, 또는
미국 비밀경호국 등의 연방 법 집행 기관에 제출한 공식 보고서의 사본을 첨부해 함께
제출해야 합니다.
본 양식에는 반드시 유효한 운전면허증, 미국 여권, 미국 군인 신분증, 또는 주 정부나
연방 기관이 발급한 기타 유효한 신분증의 사본을 첨부해 함께 제출해야 합니다.

나는 본 신고서에 기입한 정보가 사실이고 정확하며, 위증을 할 경우 미국 법 28 U.S.C. §
1746에 따른 위증에 대한 처벌을 받을 것임을 맹세합니다.6

___________________ __________________________
날짜 신고인 서명

프라이버시법 (5 U.S.C. § 552a)

본 양식에 기입된 정보는 정부가 개인의 동의 없이 해당 인물의 개인 정보를 공개하는 것을 금지하는
프라이버시법(5 U.S.C 552a)의 보호를 받습니다. 프라이버시법의 System of Records Notices, 69 F.R.
58598에 따라 SBA는 해당 법률로 보호되는 정보를 특정 일상적인 용도로 사용할 수 있게 허가됩니다.
본 양식 또는 양식에 기입된 정보는 해당 법률 위반의 조사, 기소, 집행 또는 예방에 대한 책임이
있거나 기타 방식으로 그와 관련이 있는 연방, 주 및/또는 지방 법 집행 기관과 함께 공유될 수
있습니다.

프라이버시법 조항에 따라 사회 보장 번호 제공은 필수가 아닙니다. 그러나 정보를 제공하지 않으면
신원 도용 문제 해결이 더 어려울 수 있습니다. 참고: 프라이버시법에 따라 정보의 수집, 사용 및
공개에 관심이 있는 사람은 누구나 Chief, FOI/ PA Office, 409 3rd Street, SW, Suite 5900, Washington,
DC 20416의 주소로 문의를 하거나, foia@sba.gov로 이메일을 보내 프라이버시법 및 정보 자유법에
관한 기관의 절차 관련 정보를 얻을 수 있습니다.

참고: 서류절감법에 따라 현재 유효한 OMB 관리 번호가 표시되지 않은 정보 수집 용지에는 응답하지
않으셔도 됩니다. 이 신청서 작성에 소요되는 예상 시간은 지침 확인, 데이터 수집 및 양식 작성과
검토를 포함해 15분입니다. 해당 시간에 대한 의견이나 질문은 다음 주소로 전달하시기 바랍니다.
U.S. Small Business Administration, Director, Records Management Division, 409 3rd St., SW, Washington
DC 20416, and/or SBA Desk Officer, Office of Management and Budget, New Executive Office Building,
Rm. 10202, Washington DC 20503. 해당 주소는 양식을 제출하는 주소가 아닙니다.

SBA Form 3513 (08-21)
본인의 사업을 위해 양식을 작성하는 경우 이 박스에 체크하고 신고서에 서명하면 본인이 사업의 위임 대리인
1

또는 사업의 법적 소유주임을 표시하게 됨.
이 박스에 체크하고 신고서에 서명하면 본인이 위임 대리인(부모, 후견인, 또는 법정 후견인)으로서 미성년자
2

대신 양식을 제출하고 서명을 할 수 있다는 것을 표시하게 됨.
이 박스에 체크하고 신고서에 서명하면 본인이 신고서를 제출하고 이에 서명할 수 있게 허가된 생존 배우자,
3

법원 지정 대리인, 관리인, 또는 관재인임을 표시하게 됨.
이 박스에 체크하고 신고서에 서명하면 본인이 위임장을 통해, 아니면 법원 지정 후견인 또는 관리인의
4

자격으로 신고서를 제출하고 이에 서명할 수 있게 허가받았음을 표시하게 됨.
5
신원 도용 피해자 외의 인물이 신고서를 제출하는 경우에 작성 바람.
6
경고: 또한 SBA에 허위 진술을 하거나 부실 표시를 하는 행위는 다음을 포함하나 이에 국한되지 않는
민·형사상 또는 행정상의 제재를 받을 수 있음. 1) 다음 법률에 따른 벌금, 징역, 또는 둘 다. 15 U.S.C. 645, 18
U.S.C. 645, 18 U.S.C. 1001, 18 U.S.C. 1014, 18 U.S.C. 1040, 18 U.S.C. 3571 및 기타 모든 준거법. 2) 부정청구법 31
U.S.C. 3729에 따른 3배 손해배상 및 민사 벌칙금. 3) 부정행위에 대한 민사 배상법 31 U.S.C. 3802에 따른 2배
손해배상 및 민사 벌칙금. 4) 모든 연방 조달 및 비조달 거래 정지 및/또는 금지. 2015년 연방 민사 벌금
인플레이션 조정 개선법의 개정에 따라 법적으로 물어야 하는 벌금이 추가될 수 있음.

SBA Form 3513 (08-21)

File and source

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Our copy: 2021-11_3513-08-21-Declaration-of-Identity-Theft-508_Korean.pdf
Original: www.sba.gov