Declaration of Identity Theft (Japanese)
Summary
This Japanese-language SBA Declaration of Identity Theft, OMB 3245-0418, is for asking SBA to review identity theft tied to an outstanding loan or grant. Claims about Economic Injury Disaster Loans (EIDL) and claims about Paycheck Protection Program (PPP) loans go to separate SBA email inboxes. Section A asks the filer to check whether the declaration is for themselves or a business, a minor child, a deceased victim or an incapacitated victim.
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Full text
OMB 管理番号 3245-0418
有効期限：2024年8月31日
178 - Japanese - 日本語
米国中小企業局の個人情報盗難申告
未償還公債、あるいは未払助成金に関連する個人情報の盗難について米国中小企業局へ審
査を希望する場合、当申告書に記入してください。記入を始める前に、自筆署名が添付書
類だけでなく当申告書にも必要であることに留意してください。
当申告書への情報提示は任意です。ただし、情報提示を行わない場合には、個人情報盗難
に関する案内がより困難になる可能性があります。SBA 直接物理的損害災害ローンおよび
COVID 経済的損害災害ローン（Economic Injury Disaster Loans：EIDL）などの経済的損害
災害ローンに関する個人情報盗難申告を行う場合は、記入の完了した申告書を以下までE
メールにて送信してください：IDTheftRecords@sba.gov。 給与補償プログラム（Paycheck
Protection Program：PPP）ローンに関する個人情報盗難申告を行う場合は、記入の完了し
た申告書を以下までEメールにて送信してください：PPPidtheftinquiries@sba.gov。
項目 A – 報告を行う内容に合致する以下のボックスにチェックマークを入れてください
私は、個人事業主/個人として、あるいは_________________________________1の
企業を代表する正式な代理人として当申告書の提出を行います。
私は、未成年者を代表して当申告書の提出を行います（あるいは、私は未成年の
保護者です）。2
個人情報盗難の被害者が死亡しており、私は、生存する配偶者として、裁判所が
任命する個人代表として、遺言執行者として、あるいは管理者として当申告書の
提出を行います。3
個人情報盗難の被害者が不適格であり、私は、委任状に則り、裁判所が任命する
保護者として、あるいは管理者として当申告書の提出を行います。4
項目 B – 代理人、管理者、親、あるいは保護者の連絡先情報5
代理人の姓： 名：
現在の郵便物送付先の所番地：
市区町村： 州： 郵便番号：
電話番号： 代替電話番号：
Eメールアドレス：
SBA フォーム 3513（2021年8月）
項目 C – 個人情報盗難の被害者の氏名と連絡先情報
被害者の姓： 名：
社会保障番号（9桁の社会保障番号を記入してください）：
現在の郵便物送付先の所番地：
市区町村： 州： 郵便番号：
電話番号： 代替電話番号：
Eメールアドレス：
該当する場合は記入してください：
被害者の事業名：
事業所有者の氏名（複数名存在する場合は全員の氏名）：
納税者番号（EIN、TIN、あるいは ITIN）：
事業の郵便物送付先の所番地：
市区町村： 州： 郵便番号：
項目 D – 申告
当申告書へ提示した情報を注意深く確認してください。その上で、以下に提示される陳述書を確
認し、問題がなければ空欄へ署名し日付を記入してください。当申告には直筆署名が必要である
ことに留意してください。電子署名は認められません。いづれの項目についても追加の空欄が必
要である場合は、追加のページを添付してください。
私、 は、
に居住する者として、次の偽証罪の罰則の下、ここに宣言を行います。
チェックボックスに印を入れ、必要に応じて記入を行ってください。
________________前後に、私は、何者かが私の個人情報（personal identifying
information：PII）あるいは私の事業の情報を、許可なしにあるいは認識の及ばな
いところで使用して、米国中小企業局または PPP 貸主からローンを取得したこと
に対する申立てを行います。ローンについて知りうる情報すべて（ローン番号、
申請番号、申請額、あるいはその他の詳細すべて）を提示してください。
自身の個人情報が使用されたことについてどのように認識するに至ったかを記述
してください。
SBA フォーム 3513（2021年8月）
私は、ここに、ローンが私（あるいは私の事業）によって請求されたものではな
く、また私（あるいは私の事業）を代理して申請書を提出することを誰にも許可
したものではないことを証明します。
私は、ここに、私（あるいは私の事業）が融資金のいずれも使用したことはな
く、また、補償あるいはその他に私（あるいは私の事業）に利益を与えるいかな
る目的にも使用されたことがないことを証明します。
クレジットカードの取得や州税・連邦税の確定申告など、認識している個人情報
のその他の使用事例がある場合はそれらをすべて列挙してください。
当事例に関する警察からの報告書の公式の写しあるいは、FTC、FBI、アメリカ合
衆国シークレットサービスなどの連邦法執行機関により提出を受けた公式報告を
添付の上、当申告書とともに送付することが求められます。
また、運転免許証、米国パスポート、米軍ID、あるいは州や連邦政府機関から発
行を受けた有効な身分証明証の写しを添付の上、当申告書とともに送付すること
も必要です。
私は、合衆国法典第28編第1746項に則った偽証罪の罰則の下、当申告に提供された情報が
私自身の個人情報に基づく真実かつ正しい情報であることの宣言を行います。6
___________________ __________________________
日付 申告への署名
プライバシー法（合衆国法典第5編第552a項）
当申告書に提出された情報は、プライバシー法、合衆国法典第5編第552a項により保護されます。
プライバシー法、合衆国法典第5編第552a項は、連邦政府が個人の同意なくその個人に関する個人
情報を漏洩することを禁止します。プライバシー法は、SBA が、記録通知システムに関する連邦
官報第69編第58598条に準拠し、その法律により保護されている情報について特定の「定められ使
用」を行うことを許可します。当申告書あるいは当申告書へ提供された情報は、それに対して責任
を負う連邦・州および/または地方の法執行機関へ、あるいは調査、追訴、執行、そのような法律
違反の防止を目的に開示される可能性があります。
プライバシー法の規定により、社会保障番号を提供する必要はありません。ただし、情報提示を行
わない場合には、個人情報盗難に関する案内がより困難になる可能性があります。注記：個人情報
保護法による、情報の収集、使用、開示について、また個人情報保護法および情報の自由法に関連
する庁の手続きについてさらに詳しく知りたい場合は、情報公開・PA 事務局の主任（409 3rd Street,
SW, Suite 5900, Washington, DC 20416）まで、電子メールfoia@sba.govにてお問い合わせください。
SBA フォーム 3513（2021年8月）
ご留意ください：文章業務削減法に則り、現在有効な OMB 管理番号が表示されない限り、この情
報収集に回答する必要はありません。当申告書へ記入するにあたり、指示の確認や必要な情報の収
集にかかる時間、ならびに申告書への記入と確認にかかる時間の総計推定時間は15分です。推定所
要時間に関してご意見や質問がある場合は、米国中小企業局記録管理部門の局長（ 409 3rd St., SW,
Washington DC 20416）、および/または SBA 行政管理予算局の担当官（New Executive Office
Building, Rm.10202, Washington DC 20503）まで随時お知らせください。フォームを上記の住所には
送付しないでください。
1
事業に関して当申告書の提出を行う場合、このチェックボックスに印を入れ申告書に署名を付すことで、
あなたが承認を受けた事業の正式代表者または事業の法的な所有者であることが示唆されます。
2
このチェックボックスに印を入れ申告書に署名を付すことで、あなたが未成年者に代わって申告書を提出
し署名を行う承認付きの正式代表者（親、保護者、法定後見人）であることが示唆されます。
3
このチェックボックスに印を入れ申告書に署名を付すことで、あなたが生存する配偶者、裁判所が任命す
る個人代表、遺言執行者、あるいは管理者として承認を受けて申告書を提出し署名を行う人物であることが
示唆されます。
4
このチェックボックスに印を入れ申告書に署名を付すことで、あなたが委任状に則り、裁判所が任命する
保護者として、あるいは管理者として承認を受けて当申告書の提出を行う人物であることが示唆されます。
5
個人情報盗難の被害者ではない第三者が申告書を提出する場合に記入してください。
6
警告：さらに以下を含むものの、それらに限定されない、SBA に対する不実の記載、または偽りの陳述は
刑事、民事または行政による制裁につながる可能性があります。1）罰金と禁固刑、またはその両方。根
拠：合衆国法典第15編第645項、合衆国法典第18編第645項、合衆国法典第18編第1001項、合衆国法典第18編
第1014項、合衆国法典第18編1040, 18 U.S.C.3571第3571項、ならびにその他の準拠法。 2) 虚偽請求取締法
（合衆国法典第31編第3729項）により、3倍の損害賠償および民事罰。3) プログラム詐欺民事救済法（合衆
国法典第31編第3802項）により、2倍の損害賠償と民事罰。4) すべての連邦の調達および調達ではない取引
からの一時停止および締め出し。連邦民事制裁金調整法（2015年）により、改正された場合、法定の罰金が
増額される可能性があります。
SBA フォーム 3513（2021年8月）
File and source
- File
- 2021-11_3513-08-21-Declaration-of-Identity-Theft-508_Japanese.pdf
- Size
- 304,491 bytes
- SHA-256
- 7f1d98d0768765b42e69651a226e2cf6fe2f24a91a562efcc6c570979a7cafbc
- Original
- www.sba.gov