Declaration of Identity Theft (Haitian Creole)
Summary
Haiti Creole-language (Kreyol Ayisyen) version of the SBA Declaration of Identity Theft form, OMB control number 3245-0418, for people who need the SBA to review an outstanding loan or grant because of identity theft. It states that the declaration and its attachments require a handwritten signature and that providing the information is voluntary, though leaving it out may make the problem harder to resolve. Declarations about SBA disaster loans such as COVID EIDL go to one SBA email address and those about PPP loans to another. The form then asks on whose behalf the declaration is made and collects contact details for any representative, parent or guardian.
Summary drafted by a model from the document's text below and checked by script against that text before publication. It is a navigation aid, not a reading of what the document proves. Where AI is used
Full text
Nimewo Kontwol OMB 3245-0418
Dat Ekspirasyon: 31/08/2024
178 - Haiti Creole - Kreyol Ayisyen
Deklarasyon Vòl Idantite Administrasyon Ti
Biznis Etazini
Ranpli fòm sa a siw bezwen Administrasyon Ti Biznis Etazini an revize yon prè ki pa ranbouse
oswa yon sibvansyon ki pou vòl idantite. Anvanw kòmanse, tanpri sonje, yon siyati ekri alamen
obligatwa pou deklarasyon sa a, ansanm ak sèten dokiman.
Se siw vle, ou bay enfòmasyon sou fòm sa a. Sepandan, si ou pa bay enfòmasyon yo, li ka pi difisil
pou edew rezoud pwoblèm vòl idantitew la. Pou Deklarasyon Vòl Idantite ki gen rapò ak prè dirèk
SBA pou katastwòf chòk fizik ak ekonomik, tankou COVID Economic Injury Disaster Loans
(EIDL), voye fòm lan ranpli pa imèl bay: IDTheftRecords@sba.gov. Pou Deklarasyon Vòl Idantite
ki gen rapò ak prè Pwogram Pwoteksyon Chèk (PPP), voye fòmilè ranpli a pa imèl bay:
PPPidtheftinquiries@sba.gov.
Seksyon A – Tcheke kare ki anba a ki aplikab pou sitiyasyon wap rapòte a
Mwen ap soumèt Deklarasyon sa a pou mwen antanke yon sèl pwopriyetè/endividi oswa
kòm reprezantan otorize pou yon biznis ki rele _________________________________.1
Mwen ap soumèt Deklarasyon sa a nan non pitit minè mwen an (oswa mwen se gadyen
timoun minè a).2
Viktim vòl idantite a mouri, epi mwen ap soumèt Deklarasyon sa a kòm mari oswa
madanm sivivan, Reprezantan Pèsonèl Tribinal Deziyen, Egzekitè, oswa Administratè. 3
Viktim vòl idantite a envalid, epi mwen ap soumèt Deklarasyon sa a kòm Pwokirè, Gadyen
Tribinal la nonmen, oswa Titè.4
Seksyon B – Enfòmasyon pou kontakte Reprezantan, Titè, Paran oswa Gadyen5
Siyati Reprezantan an: Prenon li:
Adrès Postal li pou kounye a:
Vil: Eta: ZIP kòd:
Nimewo Telefòn: Lòt Nimewo Telefòn:
Adrès imel:
Seksyon C – Non ak enfòmasyon pou kontakte Viktim Vòl Idantite a
Siyati Viktim lan: Prenon li:
Nimewo Sekirite Sosyal li (Tanpri bay 9 chif Nimewo Sekirite Sosyal la):
Adrès Postal li pou kounye a:
Vil: Eta: ZIP Kòd:
Nimewo Telefòn: Lòt Nimewo Telefòn:
Adrès imel:
Fòm SBA 3513 (08-21)
Ranpli si sa aplikab:
Non biznis viktim nan:
Non pwopriyetè biznis (yo):
Nimewo Idantifikasyon Kontribiyab (EIN, TIN, oswa ITIN):
Adrès lapòs ri biznis la:
Vil: Eta: ZIP kòd:
Seksyon D – Deklarasyon
Tanpri reli ak anpil atansyon enfòmasyon ou te bay nan fòm sa a. Apre sa, reli deklarasyon ki bay anba a
epi, si sa nesesè, siyen epi ekri dat la nan espas yo bay pou sa. Tanpri sonje ou dwe siyen deklarasyon sa a
alamen. Yo pap aksepte siyati elektwonik. Si plis espas vin nesesè pou nenpòt bagay, tanpri ajoute lòt paj.
Mwen, , ki abite nan
deklare sou sèman mpa fè fo temwayaj, konsa:
Tanpri tcheke epi ranpli jan sa nesesè:
Nan dat oswa ozanviwon ________________, mwen rekonèt yon moun te itilize
enfòmasyon pèsonèl mwen (PII) oswa enfòmasyon ki idantifye biznis mwen an san
pèmisyon mwen oswa san mwen pa konnen pou li jwenn yon prè nan non mwen bò kote
Administrasyon ti Biznis Etazini oswa bò kote yon Kreditè PPP. Tanpri mete nenpòt
enfòmasyon ou konnen sou prè a (prè a oswa nimewo aplikasyon an (yo), kantite lajan (yo)
oswa nenpòt lòt detay).
Di ki jan ou te vin konnen yo te itilize idantitew pou jwenn prè sa a/sa yo:
Mwen konfime se pa mwen (oswa biznis mwen) ki te mande prè a, ni mwen pa te otorize
pèsonn pou soumèt yon aplikasyon pou mwen (oswa biznis mwen).
Mwen konfime mwen (oswa biznis mwen) pa te itilize okenn nan lajan prè a oswa pou
benefis mwen oswa nenpòt lòt rezon ki ta ka nan avantaj mwen (oswa biznis mwen).
Èskew konnen nenpòt lòt itilizasyon yo te fè ak idantitew pou prete nenpòt lòt lajan, tankou
jwenn kat kredi, oswa pou ranpli deklarasyon taks sou revni onivo eta oswa federal, si
repons lan se wi, tanpri esplike:
Fòm SBA 3513 (08-21)
Ou oblije ajoute epi voye ak fòm sa a yon kopi ofisyèl yon rapò lapolis oswa yon rapò
ofisyèl ki depoze nan yon ajans lapolis federal tankou FTC, FBI oswa Sèvis Sekrè
Etazini konsènan zafè sa a.
Ou oblije tache epi voye ak fòm sa a yon kopi lisans chofè ki valid,paspò ameriken,
pyès idantite militè ameriken, oswa lòt pyès idantite valid yon ajans eta oswa federal
bay.
Mwen deklare sou sèman dapre 28 USC § 1746 enfòmasyon mwen bay nan Deklarasyon sa a baze
sou enfòmasyon pèsonèl mwen epi yo vre e yo kòrèk.6
___________________ __________________________
Dat Siyati Deklaran
LWA SOU PWOTEKSYON VI PRIVE (5 USC § 552a)
Enfòmasyon yo bay nan fòm sa a anba pwoteksyon Privacy Act, 5 USC 552a, ki entèdi gouvènman federal la
mete deyò enfòmasyon pèsonèl sou yon moun san konsantman moun nan. Lwa sou Konfidansyalite a otorize
SBA fè sèten itilizasyon woutin ak enfòmasyon ki anba pwoteksyon Lwa a jan sa ekri nan System of Records
Notices li yo, 69 FR. 58598. Fòm sa a oswa enfòmasyon yo bay nan fòm sa a ka disponib pou ajans lapolis
onivo federal, eta, ak/oswa lokal ki chaje ak responsablite oswa ankò ki enplike nan envestigasyon, pouswit
jidisyè, fè respekte oswa prevansyon vyolasyon lalwa sa yo.
Dapre dispozisyon ki nan Lwa sou Pwoteksyon Vi Prive a, ou pa oblije bay nimewo sekirite sosyal.
Sepandan, si ou pa bay enfòmasyon yo, li ka pi difisil pou edew rezoud pwoblèm vòl idantitew la. Remak:
Nenpòt moun ki konsène ak kolèk, itilizasyon ak divilgasyon enfòmasyon, dapre Lwa sou Konfidansyalite a
ka kontakte Chèf la, FOI / PA, Office, 409 3rd Street, SW, Suite 5900, Washington, DC 20416 oswa voye
yon imèl nan foia@sba.gouvènman pou enfòmasyon sou pwosedi Ajans lan ki gen rapò ak Lwa sou
Pwoteksyon Vi Prive ak Libète Enfòmasyon an.
TANPRI NOTE: Dapre Lwa sou Rediksyon Travay Administrasyon, ou pa oblije reponn ak ansanm
enfòmasyon sa yo sòfsi yo genyen yon Nimewo Kontwol OMB valid pou kounye a. Chay travay yo estime
pou ranpli fòm sa a, ki gen ladan tan pou li enstriksyon, rasanble done ki nesesè, epi ranpli ak li fòm lan se 15
minit. Kòmantè oswa kesyon sou estimasyon chay travay yo ta dwe voye bay U.S. Small Business
Administration, Director, Records Management Division, 409 3rd St., SW, Washington DC 20416, epi/oswa
SBA Desk Officer, Office of Management and Budget, New Executive Office Building, Rm. 10202
Washington, DC 20503. TANPRI PA VOYE FOM LAN NAN ADRÈS SA YO.
Fòm SBA 3513 (08-21)
1
Si wap soumèt fòm sa a pou biznis ou, lèw tcheke kaz sa a epi wap siyen Deklarasyon an, wap endike ou se yon
reprezantan otorize biznis la oswa pwopriyetè legal biznis la.
2
Lèw tcheke kare sa a epi siyen Deklarasyon an, wap di ou se yon reprezantan otorize (tankou paran, gadyen oswa
gadyen legal) pou soumèt epi siyen nan non minè a.
3
Lèw tcheke kare sa a epiw siyen Deklarasyon an, wap di ou se mari oswa madanm sivivan, reprezantan Tribinal la
nonmen oswa reprezantan pèsonèl, Egzekitè, oswa Administratè epi ou gen otorizasyon pou soumèt ak siyen
Deklarasyon an.
4
Lèw tcheke kare sa a epiw siyen Deklarasyon an, wap di ou gen yon Pwokirasyon oswa ou se Gadyen, oswa Konsèvatè
Tribinal la nonmen epi ou gen otorizasyon pouw soumèt ak siyen Deklarasyon an.
5
Ranpli si se yon lòt moun ki pa Viktim Vòl Idantite a ki ap soumèt Deklarasyon an.
6
AVÈTISMAN: Mete sou sa, nenpòt ki fo deklarasyon oswa fo enfòmasyon ou bay SBA ka lakòz sanksyon kriminèl,
sivil oswa administratif, men pa sa sèlman: 1) amann ak prizon, oswa toude, anba 15 U.S.C. 645, 18 U.S.C. 645, 18
U.S.C. 1001, 18 U.S.C. 1014, 18 U.S.C. 1040, 18 U.S.C. 3571, ak nenpòt lòt lwa ki aplikab; 2) triplaj domaj ak enterè
ak penalite sivil dapre Lwa sou Fo Reklamasyon, 31 U.S.C. 3729; 3) doub domaj ak enterè ak penalite sivil dapre Lwa
sou Pwosedi pou Fwòd Sivil, 31 U.S.C. 3802; ak 4) sispansyon ak/oswa entèdiksyon pou tout tranzaksyon federal pou
akizisyon ak sak pa pou akizisyon. Amand legal yo ka ogmante si Lwa sou Amelyorasyon Lwa sou Ajisteman
Enflasyon Penalizasyon Sivil 2015 lan amande yo.
Fòm SBA 3513 (08-21)
File and source
- File
- 2021-11_3513-08-21-Declaration-of-Identity-Theft-508_Haitian.pdf
- Size
- 168,497 bytes
- SHA-256
- 19ef0b9ddbfcb63611e0087f884e0e4525e9c537d531d258aeb9503024943918
- Original
- www.sba.gov