Declaration of Identity Theft (French)
Summary
French-language (Français) version of the SBA Declaration of Identity Theft form, OMB control number 3245-0418, for people who need the Small Business Administration to review a loan or grant because of identity theft. It states that the form requires a handwritten signature and attachments and that providing the information is voluntary. Declarations about SBA direct disaster loans such as COVID EIDL go to one SBA email address, and those about PPP loans to another. Section A asks whether the declarant is filing for themselves or a business, for a minor child, for a deceased victim or for an incapacitated victim, and Section B collects the representative's contact details.
Summary drafted by a model from the document's text below and checked by script against that text before publication. It is a navigation aid, not a reading of what the document proves. Where AI is used
Full text
Numéro de contrôle OMB 3245-0418
Date d’expiration : 31/08/2024
178 - French - Français
Déclaration d’usurpation d’identité à la Small
Business Administration des États-Unis
Remplissez ce formulaire si vous avez besoin que la Small Business Administration des États-Unis
révise un prêt ou une subvention en cours pour usurpation d’identité. Avant de commencer, veuillez
noter qu’une signature manuscrite est requise pour cette déclaration, ainsi que des pièces jointes.
La communication d’informations sur ce formulaire est réalisée de façon volontaire. Cependant, si vous
omettez de communiquer ces informations, nous aurons plus de difficultés à vous aider à résoudre votre
problème d’usurpation d’identité. Pour les déclarations d’usurpation d’identité concernant les prêts
directs pour catastrophe physique et économique de la SBA, tels que les prêts en cas de catastrophe
économique COVID (EIDL), envoyez le formulaire rempli par e-mail à : IDTheftRecords@sba.gov.
Pour les déclarations d’usurpation d’identité relatives aux prêts du Programme de protection des
salaires (PPP), envoyez le formulaire rempli par e-mail à : PPPidtheftinquiries@sba.gov.
Section A - Cochez la case ci-dessous qui s’applique à la situation que vous signalez
Je soumets cette déclaration pour moi-même en tant que propriétaire unique/personne
physique ou en tant que représentant autorisé d’une entreprise nommée
_________________________________.1
Je soumets cette déclaration au nom de mon enfant mineur (ou je suis le tuteur de l’enfant
mineur).2
La victime de l’usurpation d’identité est décédée et je soumets cette déclaration en tant que
conjoint(e) survivant(e), représentant personnel nommé par le tribunal, exécuteur
testamentaire ou administrateur.3
La victime de l’usurpation d’identité est frappée d’incapacité et je soumets cette déclaration
en tant que mandataire, tuteur nommé par le tribunal ou conservateur.4
Section B - Coordonnées du représentant, du conservateur, du parent ou du tuteur5
Nom de famille du représentant : Prénom :
Adresse postale actuelle :
Ville : État : Code postal/ZIP :
Numéro de téléphone : Autre numéro de téléphone :
Adresse électronique :
Section C - Nom et coordonnées de la victime de l’usurpation d’identité
Nom de famille de la victime : Prénom :
Numéro de sécurité sociale (veuillez fournir un numéro de sécurité sociale à 9 chiffres) :
Adresse postale actuelle :
Ville : État : Code postal/ZIP :
Numéro de téléphone : Autre numéro de téléphone :
Adresse électronique :
Formulaire SBA 3513 (08-21)
Compléter le cas échéant :
Nom de l’entreprise de la victime :
Nom(s) du ou des propriétaires de l’entreprise :
Numéro d’identification fiscale (EIN, TIN ou ITIN) :
Adresse postale de l’entreprise :
Ville : État : Code postal/ZIP :
Section D - Déclaration
Veuillez lire attentivement les informations que vous avez fournies dans ce formulaire. Ensuite, examinez la
déclaration ci-dessous et, le cas échéant, signez et datez dans les champs prévus. N’oubliez pas que vous
devez signer cette déclaration à la main. Les signatures électroniques ne seront pas acceptées. Si un espace
supplémentaire est nécessaire pour certains points, veuillez joindre des pages supplémentaires.
Je soussigné(e), , demeurant
déclare sous peine de parjure ce qui suit :
Veuillez vérifier et compléter comme il convient :
Le ou aux alentours du ________________, j’allègue que quelqu’un a utilisé mes
informations d’identification personnelles (PII) ou les informations d’identification de mon
entreprise sans ma permission ou à mon insu pour obtenir un ou plusieurs prêts en mon
nom auprès de la Small Business Administration des États-Unis ou d’un prêteur PPP.
Veuillez inclure toute information connue au sujet du prêt (le ou les numéro(s) de prêt(s) ou
de demande(s), le ou les montant(s) ou tout autre détail).
Indiquez comment vous avez appris que votre identité a été utilisée pour obtenir ce ou ces
prêt(s) :
Je confirme par la présente que le prêt n’a pas été demandé par moi (ou mon entreprise) et
que je n’ai autorisé personne à soumettre une demande pour moi (ou mon entreprise).
Je confirme par la présente qu’aucun des produits du prêt n’a été utilisé par moi (ou mon
entreprise) ou à mon profit ou à toute autre fin dont je pourrais bénéficier (ou dont mon
entreprise pourrait bénéficier).
Avez-vous connaissance d’autres utilisations de votre identité pour emprunter de l’argent,
notamment l’obtention de cartes de crédit, ou pour remplir des déclarations d’impôts sur le
revenu fédérales ou d’un État ? Si oui, veuillez les décrire :
Formulaire SBA 3513 (08-21)
Vous devez joindre et envoyer avec ce formulaire une copie officielle d’un rapport de
police ou d’un rapport officiel déposé auprès d’un organisme fédéral chargé de
l’application de la loi tel que la FTC, le FBI ou les services secrets des États-Unis
concernant cette question.
Vous devez joindre et envoyer avec ce formulaire une copie d’un permis de conduire
valide, d’un passeport des États-Unis, d’une carte d’identité militaire des États-Unis
ou d’une autre carte d’identité valide délivrée par un État ou un organisme fédéral.
Je déclare, sous peine de parjure, conformément à 28 U.S.C. § 1746, que les informations fournies
dans cette déclaration sont basées sur mes informations personnelles et sont vraies et correctes.6
___________________ __________________________
Date Signature du déclarant
LOI SUR LA PROTECTION DES INFORMATIONS À CARACTÈRE PERSONNEL (PRIVACY
ACT ; 5 USC § 552a)
Les informations fournies dans ce formulaire sont protégées par la Loi sur la protection des informations à
caractère personnel (Privacy Act), 5 U.S.C. 552a, qui interdit au gouvernement fédéral de divulguer des
renseignements personnels sur une personne sans son consentement. La Loi sur la protection des informations
à caractère personnel (Privacy Act) autorise la SBA à faire certaines utilisations courantes des informations
protégées par la Loi, comme indiqué dans son System of Records Notices, 69 F.R. 58598. Ce formulaire ou
les informations fournies dans ce formulaire peuvent être mis à la disposition des forces de l’ordre fédérales,
des États et/ou locales chargées de la responsabilité ou autrement impliquées dans l’investigation, la
poursuite, l’application ou la prévention de ces violations de la loi.
En vertu des dispositions de la Loi sur la protection des informations à caractère personnel (Privacy Act),
vous n’êtes pas tenu(e) de fournir des numéros de sécurité sociale. Cependant, si vous omettez de
communiquer ces informations, nous aurons plus de difficultés à vous aider à résoudre votre problème
d’usurpation d’identité. Remarque : Toute personne concernée par la collecte, l’utilisation et la divulgation
d’informations, en vertu de la Loi sur la protection des informations à caractère personnel (Privacy Act), peut
contacter le chef du bureau FOI/PA, par courrier au 409 3rd Street, SW, Suite 5900, Washington, DC 20416
ou par e-mail à l’adresse foia@sba.gov pour obtenir des informations sur les procédures de l’Agence relatives
aux Lois sur la protection des informations à caractère personnel (Privacy Act) et sur la liberté de
l’information (Freedom of Information Act).
VEUILLEZ NOTER : Conformément à la Loi sur la réduction des formalités administratives (Paperwork
Reduction Act), vous n’êtes pas tenu(e) de répondre à cette demande d’informations, sauf si elle présente un
numéro de contrôle OMB actuellement valide. La durée estimée pour remplir ce formulaire, y compris le
temps consacré à l’examen des instructions, à la collecte des données nécessaires, ainsi qu’au remplissage et
à l’examen du formulaire, est de 15 minutes. Les commentaires ou questions au sujet des estimations de cette
durée doivent être envoyés à la Small Business Administration des États-Unis, Director, Records
Management Division, 409 3rd St., SW, Washington DC 20416 ; et/ou au SBA Desk Officer, Office of
Management and Budget, New Executive Office Building, Rm. 10202, Washington DC 20503. VEUILLEZ
NE PAS ENVOYER DE FORMULAIRES À CES ADRESSES.
Formulaire SBA 3513 (08-21)
1
Si vous soumettez ce formulaire pour votre entreprise, en cochant cette case et en signant la déclaration, vous indiquez
que vous êtes un représentant autorisé de l’entreprise ou le propriétaire légal de l’entreprise.
2
En cochant cette case et en signant la déclaration, vous indiquez que vous êtes un représentant autorisé (en tant que
parent, tuteur ou tuteur légal) à soumettre et signer au nom du mineur.
3
En cochant cette case et en signant la déclaration, vous indiquez que vous êtes le conjoint survivant, le représentant
personnel ou nommé par le tribunal, l’exécuteur testamentaire ou l’administrateur et que vous êtes autorisé à soumettre
et à signer la déclaration.
4
En cochant cette case et en signant la déclaration, vous indiquez que vous avez un mandat ou que vous êtes le tuteur
nommé par le tribunal ou le conservateur, et que vous êtes autorisé à soumettre et à signer la déclaration.
5
À remplir si quelqu’un d’autre que la victime de l’usurpation d’identité soumet la déclaration.
6
AVERTISSEMENT : En outre, toute déclaration ou affirmation fausse ou inexacte à la SBA peut entraîner des
sanctions pénales, civiles ou administratives, y compris, mais sans s’y limiter : 1) des peines d’amende ou
d’emprisonnement, ou les deux, en vertu de 15 U.S.C. 645, 18 U.S.C. 645, 18 U.S.C. 1001, 18 U.S.C. 1014, 18 U.S.C.
1040, 18 U.S.C. 3571, et de toute autre loi applicable ; 2) des dommages-intérêts triples et des pénalités civiles en vertu
de la Loi sur les fausses déclarations (False Claims Act), 31 U.S.C. 3729 ; 3) des dommages-intérêts doubles et des
pénalités civiles en vertu de la Loi sur les recours civils en matière de fraude aux programmes (Program Fraud Civil
Remedies Act), 31 U.S.C. 3802 ; et 4) la suspension et/ou l’exclusion de toutes les transactions fédérales, qu’elles soient
ou non liées à des marchés publics. Les amendes légales peuvent augmenter si elles sont modifiées par la Loi de 2015
sur les améliorations de la loi fédérale sur l’ajustement des peines civiles en fonction de l’inflation (Federal Civil
Penalties Inflation Adjustment Act Improvements Act).
Formulaire SBA 3513 (08-21)
File and source
- File
- 2021-11_3513-08-21-Declaration-of-Identity-Theft-508_French.pdf
- Size
- 360,540 bytes
- SHA-256
- c35881de015ba391908ad4194a91a2c3d5babd365bf602bf669aa554036b83c6
- Original
- www.sba.gov