COVID-19 經濟損害賑災貸款申請表 - 樣本 (Traditional Chinese)
Summary
This Traditional Chinese translation of the SBA COVID-19 Economic Injury Disaster Loan application sample, numbered 021, reproduces SBA Form 3501 (04/20), OMB control number 3245-0406. SBA collects the information to decide whether entities affected by COVID-19 qualify for an economic injury loan. The packet lists the three filings required: the signed Form 3501, the supporting information Form 3502 and the advance self-certification Form 3503.
Summary drafted by a model from the document's text below and checked by script against that text before publication. It is a navigation aid, not a reading of what the document proves. Where AI is used
Full text
021-Traditional Chinese-繁體中文
美國小企業管理署
COVID-19 經濟損害賑災貸款申請表
SBA 正在收集所需資訊，以根據SBA的經濟損害賑災貸款計劃向以下「問題3－組織類型」中所列
受新型冠狀病毒（COVID-19）影響的合格實體提供貸款。資訊將用於確定申請人是否有資格獲得
經濟損害貸款。如果您未提交所有要求的資訊，您的貸款將無法得到充分受理。
如果您對此申請表有疑問或者在提供所需資訊時遇到問題，請致電1-800-659-2955或（TTY:1-800-
877-8339）或發送電子郵件至DisasterCustomerService@sba.gov聯繫我們的客戶服務中心。
如果此申請表的任何部分需要更多空間，請另行附頁。小企業管理署將以電話或電子郵件方式聯
繫您，以討論您的貸款申請。
申請要求
您必須完整填寫並提交以下表格：
此申請書（SBA 表 3501），須完整填寫並簽名
經濟損害賑災貸款支持資訊（SBA 表 3502）
緊急經濟損害賑災貸款預付款合格實體驗證的自我確認聲明（SBA 表格3503）
僅限小企業管理署內部使用
經濟損失申報編號：
SBA 申請號：
收到日期：
簽收人：
申請截止日期：
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制編號3245-0406
失效日期：2020年9月30日
美國小企業管理署
COVID-19 經濟損失賑災貸款申請
請注意：填寫申請表此部分的估計時間為30分鐘。您不需要回應此項或任何資訊收集要求，除非
其顯示當前有效的OMB核准編號。如果您對本資訊收集的任何方面有任何疑問或意見，請聯繫美
國小企業管理署資訊處（US Small Business Administration Information Branch），地址：409 3rd St.,
SW, Washington, DC 20416，以及小企業管理署行政和預算辦公室、資訊和法規事務辦公室的服務
台主任（Desk Officer for SBA, Office of Management and Budget, Office of Information and Regulatory
Affairs），地址：New Executive Office Building, Washington, DC 20503。
企業資訊
1. 企業的法定名稱：
2. 商號：（請填寫DBA名稱，如果與法定名稱不同）
3. 機構類型：
合作社
員工持股計劃（ESOP）
獨資企業
獨立承包商
部落企業
合夥企業
公司
有限合夥企業
非營利組織
有限責任實體（有限責任公司、有限責任合夥）
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制編號3245-0406
失效日期：2020年9月30日
信託
其他：
4. 聯邦雇主識別號（EIN）（如果適用）或社會安全號：
5. 企業電話號碼：
6. 通信地址：
街道：
城市： 州： 郵遞區號：
7. 企業物業地址
地址1
街道：
城市： 州： 郵遞區號：
地址2
街道：
城市： 州： 郵遞區號：
地址3：
街道：
城市： 州： 郵遞區號：
8. 提供聯繫人姓名，以便在處理申請時索取必要資訊：
電話號碼：
替代聯繫資訊：
電話
電子郵件
傳真號碼
其他聯繫資訊
9. 企業活動（例如，餐館、零售）：
10. 災前僱員人數：
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制編號3245-0406
失效日期：2020年9月30日
11. 企業成立日期（月/日/年）：
12. 目前管理層組建日期：
13. 預計損失美元金額：
14. 所有者資訊：填寫以下各種人士的資訊：
a. 獨資企業所有者，或者
b. 擁有20%或更多權益的有限合夥人，以及每個普通合夥人，或者
c. 擁有20%或更多有表決權股份的股東或實體。
如果需要更多空間，請在附加資訊頁上附加相關文件。
所有者1：
法定名稱：
職稱/職務：
所有權比例：
電子郵件地址：
社會安全號*：
出生日期：
出生地點：
城市*： 州*：
電話號碼：
美國公民？ 是 否
通信地址
街道：
城市： 州： 郵遞區號：
所有者2：
法定名稱：
職稱/職務：
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制編號3245-0406
失效日期：2020年9月30日
所有權比例：
電子郵件地址：
社會安全號*：
出生日期：
出生地點*：
城市： 州：
電話號碼：
美國公民？ 是 否
通信地址
街道：
城市： 州： 郵遞區號：
企業實體所有者名稱：
雇主身份識別號（EIN）：
企業類型：
所有權比例：
通信地址
街道：
城市： 州： 郵遞區號：
電子郵件地址：
電話：
15. 申請人企業和此申請表中列出的每個所有者，請回答以下問題；對於回答「是」的問
題，提供相關日期和詳情（如有需要，請另行附頁）。
a. 在過去一年中，企業或列出的所有者是否因在暴動、內亂或其他宣布的災難期間以及
與之相關的重罪而被定罪，或曾從事生產或分銷被有管轄權的法院認定為具有淫穢性
的任何產品或服務？
是
否
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制編號3245-0406
失效日期：2020年9月30日
b. 申請人或任何列出的所有者目前是否已被暫停或被禁止與聯邦政府簽約或獲得聯邦補
助金或貸款？
是
否
16. 關於您或此申請書中列出的任何所有者：
a. 您目前是否在任何司法管轄區內受到刑事控訴、刑事檢舉、提訊或其他形式的刑事指
控？
b. 在過去5年中，您是否曾因任何重罪：
• 被定罪；或者
• 認罪；或者
• 不認罪但放棄申辯；或者
• 被裁定審前改造；或者
• 被裁定任何形式的假釋或緩刑（包括判決前緩刑）？
是
否
如果是，請輸入個人姓名：
17. 如果有人幫助您填寫此申請書，無論您是否為此服務付費，請提供以下資訊：
個人姓名：
代表地址
街道：
城市： 州： 郵遞區號：
公司名称：
電話號碼：
公司地址
街道：
城市： 州： 郵遞區號：
以美元收取或同意的費用：
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制編號3245-0406
失效日期：2020年9月30日
我授權小企業管理與上述代表討論此申請書的任何部分。
我不授權小企業管理署與上述代表討論此申請書的任何部分。
18. ACH 資訊
銀行名稱：
路由號碼：
賬號：
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制編號3245-0406
失效日期：2020年9月30日
美國小企業管理署
經濟損害賑災貸款
同意和確認聲明
代表簽字人自己以及申請人企業：
我/我們授權我的/我們的保險公司、銀行、金融機構或其他債權人向小企業管理署提供處理此申
請所需的所有記錄和資訊，並允許小企業管理署獲取與填寫此申請書的個人相關的信用資訊。
如果我的/我們的貸款獲得核准，在結清貸款之前可能需要其他資訊。我/我們將收到書面通知，
以說明獲得我的/我們的貸款資金所需的具體資訊。我/我們特此授權小企業管理署核實處理和發
放賑災貸款所需的我/我們過去和現在的就業資訊和薪資歷史記錄。
我/我們授權小企業管理署根據《隱私權法》的要求向聯邦、州、地方、部落或非營利組織（例
如，紅十字會救世軍（Red Cross Salvation Army）、門諾救災服務（Mennonite Disaster Services）、
小企業管理署資源合作夥伴）提供其收集的與此申請相關的任何資訊，以幫助我完成我的/我們
的小企業管理署申請，評估是否有資格獲得其他援助，或通知我可用的此類援助。
我/我們不會基於年齡、膚色、殘疾狀況、婚姻狀況、國籍、種族、宗族或性別而排除任何人參
加我/我們從小企業管理署獲得的聯邦經濟援助的任何項目或活動，或者拒絕任何人從此類項目
或活動中取得福利，或者以其他方式使任何人在此類項目或活動中受到歧視。
我/我們將向位於Washington, DC 20416的小企業管理署總監察長辦公室報告提議幫助獲得該核准
的貸款並以此取得任何類型報酬的任何联邦僱員。我/我們沒有付款給與聯邦政府有關係的任何
人，以幫助獲得貸款。
關於資訊真實性的確認聲明：透過簽署此申請書，您確認聲明據您所知，您的申請中包含且與您
的申請一起提交的所有資訊均真實、正確，並且您將來也會提交真實的資訊。
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制編號3245-0406
失效日期：2020年9月30日
警告：若任何人不正當地使用小企業管理署提供的賑災貸款資金，則應根據《美國法典》第15篇
第636(b)條規定，按照貸款本金的1.5倍向署長支付民事罰款。此外，向小企業管理署提供的任何
虛假聲明或不實陳述可能會導致刑事、民事或行政制裁，包括但不限於：（1）以下法律條文規
定的罰金和監禁，或兩者併罰：《美國法典》第15篇，645條、《美國法典》第18篇，第1001條、
《美國法典》第18篇，第1014條、《美國法典》第18篇，第1040條、《美國法典》第18篇，第
3571條、以及任何其他適用的法律；（2）《虛假申報法》（False Claims Act），《美國法典》第
31篇3729條）規定的三倍賠償金和民事罰款；（3）《項目欺詐民事救濟法》（Program Fraud
Civil Remedies Act），《美國法典》第31篇3802條規定的兩倍賠償金和民事罰款；以及（4）暫停
和/或禁止所有聯邦採購和非採購交易。如果經2015年《聯邦民事罰款通貨膨脹調整法改進法》》
（Federal Civil Penalties Inflation Adjustment Act Improvements Act）修訂，可能會提高法定罰款金
額。
簽名： 日期：
簽署人姓名：
職務：
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制編號3245-0406
失效日期：2020年9月30日
美國小企業管理署
COVID-19 經濟損失賑災貸款申請
此處輸入其他資訊。請註明相關部分和標題。
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制編號3245-0406
失效日期：2020年9月30日
美國小企業管理署
法律和行政命令要求的聲明
注：請閱讀並保存備查
為了遵守國會制定的立法和總統發布的行政命令，聯邦行政機構（包括小企業管理署）必須向您
告知某些資訊。您可以在《聯邦法規法典》（CFR）第13篇第1章或者我們的《標準操作規程》
（SOP）中找到實施這些法律和行政命令的法規和政策。為了提供規定的通知，以下是影響小企
業管理署賑災貸款計劃的各種法律和行政命令的摘要。您可以在Disasterloan.sba.gov上查找術語
表。
《資訊自由法》（FREEDOM OF INFORMATION ACT）
（《美國法典》第5篇，第552條）
除某些例外，該法律規定，我們必須向請求者提供我們的文檔中包含的記錄或部分記錄。這些記
錄通常包括關於我們的賑災貸款計劃的匯總統計資訊，以及其他資訊，例如借款人（及其管理人
員、董事、股東或合夥人的姓名）、到期貸款金額、抵押物以及貸款的基本用途。我們通常不會
在未按照第12600號行政命令的要求事先通知您的情況下向第三方提供您的專有數據，或者可能
會造成競爭損害或明顯構成不必要的侵犯個人隱私的資訊。
《資訊自由法》（FOIA）要求必須描述您想要的特定記錄。關於FOIA的資訊，請聯繫FOI/PA辦公
室主任，地址：409 3rd Street, SW, Suite 5900, Washington, DC 20416，或電子郵件：foia@sba.gov。
《隱私權法》（PRIVACY ACT）（《美國法典》第5篇，第552a條）
任何人都可以請求查看或複制我們存檔的關於您的任何個人資訊。您的檔案中透過個人標識符檢
索的任何個人資訊（例如姓名或社會安全號）均受《隱私權法》保護，因此查閱與您相關的資訊
的請求可能遭到拒絕，除非我們已收到您的書面授權，允許向請求者提供該資訊，或者除非根據
《資訊自由法》規定可以披露該資訊。本表格的「同意和確認聲明」部分包含書面授權，允許我
們向州、地方或私營救災服務機構披露透過此申請收集的資訊。
《隱私權法》授權小企業管理署「按常規方式使用」受該法律保護的資訊。小企業管理署貸款記
錄系統的此類常規使用方式之一是，當資訊表明已違反或可能違反民事、刑事或行政法律時，小
企業管理署可以向負責或參與調查、指控、制裁或預防此類違法行為的聯邦、州、地方或外國機
構披露該資訊。個人資訊的另一種常規使用方式是協助取得關於賑災貸款申請人和擔保人的徵信
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制編號3245-0406
失效日期：2020年9月30日
報告，以發放、提供和結算賑災貸款。參見《聯邦法規法典》第69篇，第58598條和第58617條
（及其不時修訂規定），關於其他背景調查和其他常規用途。
根據《隱私權法》規定，您無需提供社會安全號。（但是請參閱下文《債務追收法》規定的資訊）
我們使用社會安全號區分姓名相近或相同的人，以進行信貸決策和收債。不提供此號碼可能不會
影響您依法享有的任何權利、利益或特權，但是提供此號碼將使我們更容易準確地確定誰的信用
資訊不良並保持準確的貸款記錄。
註：根據《隱私權法》，對於收集、使用和披露資訊存在顧慮的任何人可以聯繫FOI/ PA辦公室主
任，地址：409 3rd Street, SW, Suite 5900, Washington, DC 20416，或電子郵件地址：foia@sba.gov，
以了解該機構關於《隱私權法》和《資訊自由法》的程序。
1982年《債務追收法》》（DEBT COLLECTION ACT）；1984年《減少赤字
法》（DEFICIT REDUCTION ACT）；1996年《債務追收改進法》（DEBT
COLLECTION IMPROVEMENT ACT）以及其他立法（《美國法典》第31篇，第
3701條及此後條款）
這些法律要求我們主動追收任何拖欠的貸款，並要求您在申請貸款時向我們提供您的納稅人識別
號。如果您收到貸款並且在到期時未償還，我們則可以採取以下一種或多種措施（非詳盡清單）：
• 向徵信機構報告欠款情況。
• 抵消您可以從聯邦政府取得的所得稅退稅或其他金額。
• 將賬款轉給私營收債機構，或運營收債中心的其他機構。
• 暫停或禁止您與聯邦政府進行業務交易。
• 將您的貸款轉交司法部處理。
• 變賣抵押物或採取貸款文據中允許的其他措施。
• 從工資中扣收欠款。
• 出售債務。
• 訴訟或處置抵押物。
1978年《金融隱私權法》（FINANCIAL PRIVACY ACT）所賦予的權利
（《美國法典》第12篇，第3401條及此後條款）
根據1978年《金融隱私權法》（簡稱「法律」）的要求，特此通知您我們有權查閱與您或您的企
業曾經或目前開展業務交易的金融機構持有的財務記錄。這包括參與貸款或貸款擔保的金融機構。
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制編號3245-0406
失效日期：2020年9月30日
該法律規定，在考慮或管理向您提供的政府貸款或貸款擔保時，我們可以查閱您的財務記錄。當
我們首次要求查閱您的財務記錄時，我們必須向金融機構提供一份證明我們遵守該法律的證明。
此後查閱時不需要再提供其他證明。在任何已核准的貸款或貸款擔保期內，我們將一直享有查閱
權。在貸款或貸款擔保期內，我們不需要給您關於我們的查閱權的任何其他通知。
我們可以向其他政府機構轉交貸款申請中包含的或者與核准的貸款或貸款擔保有關的任何必要財
務記錄，以處理、服務、結算或處置貸款或貸款擔保。除非法律要求或允許，我們不會將您的財
務記錄轉交給其他政府機構。
關於代表及其所提供資訊的政策
當您申請小企業管理署貸款時，您可以聘請律師、會計師、工程師、評估師或其他代表幫助準備
並向我們提交申請。您不需要代表。如果申請被核准，您可能需要聘請律師幫助製作結算文件。
除了我們的正式帶薪僱員以外，不存在小企業管理署的「授權代表」。向我們的僱員支付費用或
酬金屬於違法行為，相關涉及人員將被追究責任。
小企業管理署法規禁止代表就與您的貸款相關的服務提議或收取任何費用，除非我們認為這些服
務是必要的且收費金額合理。這些法規還禁止向您收取任何承諾款、獎金、中介費、佣金、介紹
費或類似費用。我們不會核准支付任何獎金、中介費或佣金。此外，對於在小企業管理署貸款申
請流程中使用或嘗試使用影響力的行為，我們不會核准任何安排費或中間人佣金。
對於與貸款申請或結算相關的服務，向代表支付的費用必須合理，並基於所需的時間和精力、代
表的資格以及所從事工作的性質和程度。
代表必須簽署一項報酬協議。
在申請表的相應部分，您必須指明您或代表您僱用的每個人的姓名。提交申請後，您還必須書面
通知小企業管理署救災辦公室您僱用的任何代表的姓名和支付的費用。
如果您對費用的支付或費用的合理性有任何疑問，請與您提交申請或將要提交申請的現場辦公室
聯繫。
《職業安全與健康法》（OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ACT）
（《美國法典》第29篇，第3651條及此後條款）
該法律授權勞工部的職業安全與健康管理署（OSHA）要求企業適時修改設施和程序，以保護員工。
如果您的企業不遵照執行，您可能會受到處罰，被責令關閉或被禁止在新設施中開始運營。因此，
我們可能會要求您提供資訊，以確定您的企業是否符合OSHA法規以及是否可能在貸款核准或發放
後繼續運營。您必須向我們確認聲明，對您的企業適用的OSHA要求已確定，並且據您所知，您已
遵守這些適用的OSHA要求。
SBA 表 3501 (04/20)
File and source
- File
- 2020-08_COVID-19-EIDL-Application-form3501-sample_trad-chinese_0.pdf
- Size
- 1,081,452 bytes
- SHA-256
- 0230fe1d27f1d0a9dc06951fb3b67750713d33526ccd168ea0fd6a90baa2ffe7
- Original
- www.sba.gov