COVID-19 经济损害赈灾贷款申请表 - 样本 (Simplified Chinese)
Summary
This Simplified Chinese translation of SBA's COVID-19 Economic Injury Disaster Loan application sample, numbered 021, is SBA Form 3501 (04/20) with OMB control number 3245-0406. Applicants must submit the signed application, the supporting information form (SBA Form 3502) and the self-certification for the emergency EIDL advance (SBA Form 3503). SBA says it will contact applicants by phone or email to discuss the loan request.
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Full text
021-Simplified Chinese-简体中文
美国小企业管理局
COVID-19 经济损害赈灾贷款申请表
SBA 正在收集所需信息，以根据SBA的经济损害赈灾贷款计划向以下“问题3－组织类型”中所列受新
型冠状病毒（COVID-19）影响的合格实体提供贷款。信息将用于确定申请人是否有资格获得经济
损害贷款。如果您未提交所有要求的信息，您的贷款将无法得到充分受理。
如果您对此申请表有疑问或者在提供所需信息时遇到问题，请致电1-800-659-2955或（TTY：1-800-
877-8339）或发送电子邮件至 DisasterCustomerService@sba.gov 联系我们的客户服务中心。
如果此申请表的任何部分需要更多空间，请另行附页。SBA将以电话或电子邮件方式联系您，以讨
论您的贷款申请。
申请要求
您必须完整填写并提交以下表格：
此申请书（SBA 表 3501），须完整填写并签名
经济损害赈灾贷款支持信息（SBA 表 3502）
紧急经济损害赈灾贷款预付款合格实体验证的自我确认声明（SBA 表格3503）
仅限SBA内部使用
经济损失申报编号：
SBA 申请号：
收到日期：
签收人：
申请截止日期：
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制编号3245-0406
失效日期：2020年9月30日
美国小企业管理局
COVID-19 经济损失赈灾贷款申请
请注意：填写申请表此部分的估计时间为30分钟。您不需要回应此项或任何信息收集要求，除非
其显示当前有效的OMB批准编号。如果您对本信息收集的任何方面有任何疑问或意见，请联系美
国小企业管理局信息处（U.S. Small Business Administration Information Branch），地址：409 3rd St.,
SW, Washington, DC 20416，以及小企业管理局行政和预算办公室、信息和法规事务办公室的服务
台主任（Desk Officer for SBA, Office of Management and Budget, Office of Information and Regulatory
Affairs），地址：New Executive Office Building, Washington, DC 20503。
企业信息
1. 企业的法定名称：
2. 商号：（请填写DBA名称，如果与法定名称不同）
3. 机构类型：
合作社
员工持股计划（ESOP）
独资企业
独立承包商
部落企业
合伙企业
公司
有限合伙企业
非营利组织
有限责任实体（有限责任公司、有限责任合伙）
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制编号3245-0406
失效日期：2020年9月30日
信托
其他：
4. 联邦雇主识别号（EIN）（如果适用）或社会安全号：
5. 企业电话号码：
6. 通信地址：
街道：
城市： 州： 邮政编号：
7. 企业物业地址
地址1
街道：
城市： 州： 邮政编号：
地址2
街道：
城市： 州： 邮政编号：
地址3：
街道：
城市： 州： 邮政编号：
8. 提供联系人姓名，以便在处理申请时索取必要信息：
电话号码：
替代联系信息：
电话
电子邮件
传真号码
其他联系信息
9. 企业活动（例如，餐馆、零售）：
10. 灾前雇员人数：
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制编号3245-0406
失效日期：2020年9月30日
11. 企业成立日期（月/日/年）：
12. 目前管理层组建日期：
13. 预计损失美元金额：
14. 业主信息：填写以下各种人士的信息：
a. 独资企业主，或者
b. 拥有20%或更多权益的有限合伙人，以及每个普通合伙人，或者
c. 拥有20%或更多有表决权股份的股东或实体。
如果需要更多空间，请在附加信息页上附加相关文件。
业主1：
法定名称：
职称/职务：
所有权比例：
电子邮件地址：
社会安全号*：
出生日期：
出生地点：
城市*： 州*：
电话号码：
美国公民？ 是 否
通信地址
街道：
城市： 州： 邮政编号：
业主2：
法定名称：
职称/职务：
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制编号3245-0406
失效日期：2020年9月30日
所有权比例：
电子邮件地址：
社会安全号*：
出生日期：
出生地点*：
城市： 州：
电话号码：
美国公民？ 是 否
通信地址
街道：
城市： 州： 邮政编号：
企业实体业主名称：
雇主身份识别号（EIN）：
企业类型：
所有权比例：
通信地址
街道：
城市： 州： 邮政编号：
电子邮件地址：
电话：
15. 申请人企业和此申请表中列出的每个业主，请回答以下问题；对于回答“是”的问题，提
供相关日期和详情（如有需要，请另行附页）。
a. 在过去一年中，企业或列出的业主是否因在暴动、内乱或其他宣布的灾难期间以及与
之相关的重罪而被定罪，或曾从事生产或分销被有管辖权的法院认定为具有淫秽性的
任何产品或服务？
是
否
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制编号3245-0406
失效日期：2020年9月30日
b. 申请人或任何列出的业主目前是否已被暂停或被禁止与联邦政府签约或获得联邦补助
金或贷款？
是
否
16. 关于您或此申请书中列出的任何业主：
a. 您目前是否在任何司法管辖区内受到刑事控诉、刑事检举、提讯或其他形式的刑事指
控？
b. 在过去5年中，您是否曾因任何重罪：
• 被定罪；或者
• 认罪；或者
• 不认罪但放弃申辩；或者
• 被裁定审前改造；或者
• 被裁定任何形式的假释或缓刑（包括判决前缓刑）？
是
否
如果是，请输入个人姓名：
17. 如果有人帮助您填写此申请书，无论您是否为此服务付费，请提供以下信息：
个人姓名：
代表地址
街道：
城市： 州： 邮政编号：
公司名称：
电话号码：
公司地址
街道：
城市： 州： 邮政编号：
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制编号3245-0406
失效日期：2020年9月30日
以美元收取或同意的费用：
我授权小企业管理局与上述代表讨论此申请书的任何部分。
我不授权小企业管理局与上述代表讨论此申请书的任何部分。
18. ACH 信息
银行名称：
路由号码：
账号：
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制编号3245-0406
失效日期：2020年9月30日
美国小企业管理局
经济损害赈灾贷款
同意和确认声明
代表签字人自身以及申请人企业：
我/我们授权我的/我们的保险公司、银行、金融机构或其他债权人向小企业管理局提供处理此申
请所需的所有记录和信息，并允许小企业管理局获取与填写此申请书的个人相关的信用信息。
如果我的/我们的贷款获得批准，在结清贷款之前可能需要其他信息。我/我们将收到书面通知，
以说明获得我的/我们的贷款资金所需的具体信息。我/我们特此授权小企业管理局核实处理和发
放赈灾贷款所需的我/我们过去和现在的就业信息和薪资历史记录。
我/我们授权小企业管理局根据《隐私权法》的要求向联邦、州、地方、部落或非营利组织（例
如，红十字会救世军（Red Cross Salvation Army）、门诺救灾服务（Mennonite Disaster Services）、
小企业管理局资源合作伙伴）提供其收集的与此申请相关的任何信息，以帮助我完成我的/我们
的小企业管理局申请，评估是否有资格获得其他援助，或通知我可用的此类援助。
我/我们不会基于年龄、肤色、残疾状况、婚姻状况、国籍、种族、宗族或性别而排除任何人参
加我/我们从小企业管理局获得的联邦经济援助的任何项目或活动，或者拒绝任何人从此类项目
或活动中取得福利，或者以其他方式使任何人在此类项目或活动中受到歧视。
我/我们将向位于Washington, DC 20416的小企业管理局总监察长办公室报告提议帮助获得该批准
的贷款并以此取得任何类型报酬的任何联邦雇员。我/我们没有付款给与联邦政府有关系的任何
人，以帮助获得贷款。
关于信息真实性的确认声明：通过签署此申请书，您确认声明据您所知，您的申请中包含且与您
的申请一起提交的所有信息均真实、正确，并且您将来也会提交真实的信息。
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制编号3245-0406
失效日期：2020年9月30日
警告：若任何人不正当地使用小企业管理局提供的赈灾贷款资金，则应根据《美国法典》第15篇
第636(b)条规定，按照贷款本金的1.5倍向局长支付民事罚款。此外，向小企业管理局提供的任何
虚假声明或不实陈述可能会导致刑事、民事或行政制裁，包括但不限于：（1）以下法律条文规
定的罚金和监禁，或两者并罚：《美国法典》第15篇第645条、《美国法典》第18篇第1001条、
《美国法典》第18篇第1014条、《美国法典》第18篇第1040条、《美国法典》第18篇第3571条、
以及任何其他适用的法律；（2）《虚假申报法》（False Claims Act），《美国法典》第31篇3729
条规定的三倍赔偿金和民事罚款；（3）《项目欺诈民事救济法》（Program Fraud Civil Remedies
Act），《美国法典》第31篇3802条规定的两倍赔偿金和民事罚款；以及（4）暂停和/或禁止所有
联邦采购和非采购交易。如果经2015年《联邦民事罚款通货膨胀调整法改进法》（Federal Civil
Penalties Inflation Adjustment Act Improvements Act）修订，可能会提高法定罚款金额。
签名： 日期：
签署人姓名：
职务：
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制编号3245-0406
失效日期：2020年9月30日
美国小企业管理局
COVID-19 经济损失赈灾贷款申请
此处输入额外信息。请注明相关部分和标题。
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制编号3245-0406
失效日期：2020年9月30日
美国小企业管理局
法律和行政命令要求的声明
注：请阅读并保存备查
为了遵守国会通过的立法和总统发布的行政命令，联邦行政机构（包括小企业管理局）必须向您
告知某些信息。您可以在《联邦法规法典》（CFR）第13篇第1章或者我们的《标准操作规程》
（SOP）中找到实施这些法律和行政命令的法规和政策。为了提供规定的通知，以下是影响小企
业管理局赈灾贷款计划的各种法律和行政命令的摘要。您可以在Disasterloan.sba.gov上查找术语
表。
《信息自由法》（FREEDOM OF INFORMATION ACT）
（《美国法典》第5篇，第552条）
除某些例外，该法律规定，我们必须向请求者提供我们的文档中包含的记录或部分记录。这些记
录通常包括关于我们的赈灾贷款计划的汇总统计信息以及其他信息，例如借款人（及其管理人员、
董事、股东或合伙人的姓名）、到期贷款金额、抵押物以及贷款的基本用途。我们通常不会在未
按照第12600号行政命令的要求事先通知您的情况下向第三方提供您的专有数据，或者可能会造
成竞争损害或明显构成不必要的侵犯个人隐私的信息。
《信息自由法》（FOIA）要求必须描述您想要的特定记录。关于FOIA的信息，请联系FOI/PA办公
室主任，地址：409 3rd Street, SW, Suite 5900, Washington, DC 20416，或电子邮件：foia@sba.gov。
《隐私权法》（PRIVACY ACT）（《美国法典》第5篇，第552a条）
任何人都可以请求查看或复制我们存档的关于您的任何个人信息。您的档案中通过个人标识符检
索的任何个人信息（例如姓名或社会安全号）均受《隐私权法》保护，因此查阅与您相关的信息
的请求可能遭到拒绝，除非我们已收到您的书面授权，允许向请求者提供该信息，或者除非根据
《信息自由法》规定可以披露该信息。本表格的“同意和确认声明”部分包含书面授权，允许我们
向州、地方或私营救灾服务机构披露通过此申请收集的信息。
《隐私权法》授权小企业管理局“按常规方式使用”受该法律保护的信息。小企业管理局贷款记录
系统的此类常规使用方式之一是，当信息表明已违反或可能违反民事、刑事或行政法律时，小企
业管理局可以向负责或参与调查、指控、制裁或预防此类违法行为的联邦、州、地方或外国机构
披露该信息。个人信息的另一种常规使用方式是协助取得关于赈灾贷款申请人和担保人的征信报
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制编号3245-0406
失效日期：2020年9月30日
告，以发放、提供和结算赈灾贷款。参见《联邦法规法典》第69篇，第58598条和第58617条（及
其不时修订规定），关于其他背景调查和其他常规用途。
根据《隐私权法》规定，您无需提供社会安全号。（但是请参阅下文《债务追收法》规定的信息）
我们使用社会安全号区分姓名相近或相同的人，以进行信贷决策和收债。不提供此号码可能不会
影响您依法享有的任何权利、利益或特权，但是提供此号码將使我们更容易准确地确定谁的信用
信息不良并保持准确的贷款记录。
注：根据《隐私权法》，对于收集、使用和披露信息存在顾虑的任何人可以联系FOI/ PA办公室主
任，地址：409 3rd Street, SW, Suite 5900, Washington, DC 20416，或电子邮件地址：foia@sba.gov，
以了解该机构关于《隐私权法》和《信息自由法》的程序。
1982年《债务追收法》（DEBT COLLECTION ACT）；1984年《减少赤字法》
（DEFICIT REDUCTION ACT）；1996年《债务追收改进法》（DEBT
COLLECTION IMPROVEMENT ACT）以及其他立法（《美国法典》第31篇，第
3701条及此后条款）
这些法律要求我们主动追收任何拖欠的贷款，并要求您在申请贷款时向我们提供您的纳税人识别
号。如果您收到贷款并且在到期时未偿还，我们则可以采取以下一种或多种措施（非详尽清单）：
• 向征信机构报告欠款情况。
• 抵消您可以从联邦政府取得的所得税退税或其他金额。
• 将账款转给私营收债机构，或运营收债中心的其他机构。
• 暂停或禁止您与联邦政府进行业务交易。
• 将您的贷款转交司法部处理。
• 变卖抵押物或采取贷款文据中允许的其他措施。
• 从工资中扣收欠款。
• 出售债务。
• 诉讼或处置抵押物。
1978年《金融隐私权法》（FINANCIAL PRIVACY ACT）所赋予的权利
（《美国法典》第12篇第3401条及此后条款）
根据1978年《金融隐私权法》（简称“法律”）的要求，特此通知您我们有权查阅与您或您的企业
曾经或目前开展业务交易的金融机构持有的财务记录。这包括参与贷款或贷款担保的金融机构。
SBA 表 3501 (04/20)
OMB控制编号3245-0406
失效日期：2020年9月30日
该法律规定，在考虑或管理向您提供的政府贷款或贷款担保时，我们可以查阅您的财务记录。当
我们首次要求查阅您的财务记录时，我们必须向金融机构提供一份证明我们遵守该法律的证明。
此后查阅时不需要再提供其他证明。在任何已批准的贷款或贷款担保期内，我们将一直享有查阅
权。在贷款或贷款担保期内，我们不需要给您关于我们的查阅权的任何其他通知。
我们可以向其他政府机构转交贷款申请中包含的或者与批准的贷款或贷款担保有关的任何必要财
务记录，以处理、服务、结算或处置贷款或贷款担保。除非法律要求或允许，我们不会将您的财
务记录转交给其他政府机构。
关于代表及其所提供信息的政策
当您申请小企业管理局贷款时，您可以聘请律师、会计师、工程师、评估师或其他代表帮助准备
并向我们提交申请。您不需要代表。如果申请被批准，您可能需要聘请律师帮助制作结算文件。
除了我们的正式带薪雇员以外，不存在小企业管理局的“授权代表”。向我们的雇员支付费用或酬
金属于违法行为，相关涉及人员将被追究责任。
小企业管理局法规禁止代表就与您的贷款相关的服务提议或收取任何费用，除非我们认为这些服
务是必要的且收费金额合理。这些法规还禁止向您收取任何承诺款、奖金、中介费、佣金、介绍
费或类似费用。我们不会批准支付任何奖金、中介费或佣金。此外，对于在小企业管理局贷款申
请流程中使用或尝试使用影响力的行为，我们不会批准任何安排费或中间人佣金。
对于与贷款申请或结算相关的服务，向代表支付的费用必须合理，并基于所需的时间和精力、代
表的资格以及所从事工作的性质和程度。
代表必须签署一项报酬协议。
在申请表的相应部分，您必须指明您或代表您雇用的每个人的姓名。提交申请后，您还必须书面
通知小企业管理局救灾办公室您雇用的任何代表的姓名和支付的费用。
如果您对费用的支付或费用的合理性有任何疑问，请与您提交申请或将要提交申请的现场办公室
联系。
《职业安全与健康法》（OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ACT）
（《美国法典》第29篇，第3651条及此后条款）
该法律授权劳工部的职业安全与健康管理局（OSHA）要求企业适时修改设施和程序，以保护员工。
如果您的企业不遵照执行，您可能会受到处罚，被责令关闭或被禁止在新设施中开始运营。因此，
我们可能会要求您提供信息，以确定您的企业是否符合OSHA法规以及是否可能在贷款批准或发放
后继续运营。您必须向我们确认声明，对您的企业适用的OSHA要求已确定，并且据您所知，您已
遵守这些适用的OSHA要求。
SBA 表 3501 (04/20)
File and source
- File
- 2020-08_COVID-19-EIDL-Application-form3501-sample_simp-chinese.pdf
- Size
- 1,019,318 bytes
- SHA-256
- 6b3d2aae9fe3138d41868b180467fe3d1b075baeae4ed441d2c46d5f8907c14e
- Original
- www.sba.gov