薪資保護計劃借款人申請表 (2021 年 1 月 8 日修訂) (Traditional Chinese)
Summary
A Traditional Chinese edition, numbered 049, of SBA form 2483 (1/2021), the borrower application form under OMB control number 3245-0417. It takes business type (including 501(c)(3), 501(c)(6) and 501(c)(19) organizations, housing cooperatives and tribal businesses), legal name, NAICS code, the size standard met (not more than 500 employees, or 300 where applicable), TIN (EIN, SSN), average monthly payroll times 2.5 plus any EIDL excluding the advance, employee count, loan purposes, and owners of more than 20%. It then asks yes-or-no questions on debarment or bankruptcy, federal loan defaults within 7 years, common ownership, an SBA disaster loan received in early 2020, and criminal charges against the applicant or any 20% owner. The closing page is an optional demographic sheet collecting veteran, gender, race and ethnicity data for program reporting only.
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Full text
薪資保護計劃借款人申請表 OMB 控制編號：3245-0417
失效日期：2021 年 7 月 31 日
（2021 年 1 月 8 日修訂） 049 - Chinese Traditional - 繁體中文
勾選一項： 獨資企業 合夥企業 C 公司 S 公司 有限公司 獨立 商業名稱或商號（若適用） 成立年份（若適用）
承包商 自僱者 501(c)(3) 非營利性企業 501(c)(6) 組織
501(c)(19) 退伍軍人組織 住房合作社 部落企業 其他
申請人（包括關聯方，若適用）
企業法定名稱 NAICS 代碼 符合以下規模標準（勾選一
項）：
不超過 500 名僱員（或 300 名
僱員，若適用）
SBA 行業規模標準
SBA 替代規模標準
營業地址（街道、城市、州、郵編 - 不允許使用郵政信箱地址） 企業 TIN（EIN，SSN） 企業電話
主要聯絡人 電子郵件地址
x 2.5 + EIDL（不包括任何 EIDL 預
平均每月薪資： $ $ 僱員人數：
付款）等於申請的貸款額：
薪資費用 租金/抵押貸款利息 公用事業 涵蓋的運營支出
貸款用途（選擇所有適用
的選項）：
其他（請說明）：
涵蓋的物業損失 涵蓋的供應商成本 涵蓋的職工保護支出
申請人所有權
列出擁有申請人股權超過 20%的全部所有者。如有需要，請另行附頁。
所有者姓名 職稱 所有權比例% TIN（EIN, SSN） 地址
如果問題（1）、（2）、（5）或（6）的回答為「是」，則不會核准貸款。
問題 是 否
1. 申請人或申請人的任何所有者目前是否已被暫停、取消資格、提議取消資格、被宣佈為不合格、被任何联邦部門或機構自
願排除在本交易的參與範圍外，或者目前涉及任何破產程序？
2. 申請人、申請人的任何所有者或其擁有或控制的任何企業是否曾經從 SBA 或任何其他聯邦機構獲得直接貸款或擔保貸
款，但是該貸款（a）目前拖欠未償還，或者（b）在過去 7 年內曾拖欠未清償，從而導致政府遭受損失？
3. 申請人或申請人的任何所有者是任何其他企業的所有者，或者與任何其他企業具有共同的管理層（包括管理協議）？如
果回答「是」，請列出所有此類企業（包括其 TIN，如有），並在標明為附錄 A 的另一頁上說明關係。
4. 申請人是否在 2020 年 1 月 31 日至 2020 年 4 月 3 日之間收到 SBA 經濟損害賑災貸款？如果回答「是」，請在標明為附錄
B 的另一頁上提供詳細資訊。
5. 申請人（如果是個人）或擁有該申請人 20%或更多股權的任何人目前是否被監禁，或者是否因任何重罪而在任何司法管
轄區內受到刑事控訴、刑事檢舉、提訊或其他形式的正式刑事指控？此處以姓名首字母簽名，確認您對問題 5 的回答
6. 過去五年內因涉及貸款申請或聯邦經濟援助申請中的欺詐、賄賂、挪用或虛假陳述的任何重罪，或者過去一年內因任何
其他重罪，申請人（如果是個人）或申請人的任何所有者是否（1）被定罪；（2）認罪；（3）不認罪但放棄申辯；或者
（4）開始任何形式的假釋或緩刑（包括判決前的緩刑）？此處以姓名首字母簽名，確認您對問題 6 的回答
7. 上述申請人的薪資計算中包含的所有僱員的主要居住地是否是美國？
8. 申請人是否是特許經營企業？
9. 該特許經營企業是否列在 SBA 的特許經營企業名錄中？如果回答「是」，請在此處輸入 SBA 特許經營企業標識碼：
SBA 表 2483 (1/2021) 1
薪資保護計劃借款人申請表
（2021 年 1 月 8 日修訂）
透過在下方簽名，您作出以下陳述、授權和確認聲明：
我確認聲明：
• 我已閱讀此表格中包含的聲明，包括法律和行政命令要求的聲明，並且我理解其含義。
• 根據提交本申請時小企業管理局（SBA）和財政部為實施薪資保護計劃，依據《新冠病毒援助、紓困暨經濟安全法》（《CARES
法》）第一章 A 部分以及《對遭受重創的小企業、非營利組織和經營場所的經濟援助法》而已發布生效的規則（以下簡稱「薪資保
護計劃規則」），申請人有資格獲得貸款。
• 申請人與其關聯方一起（若適用）：（1）是獨立承包商、自僱者或無僱員的獨資企業；（2）如果不是住房合作社，是合格的 501
（c）（6）組織或合格的目的地營銷組織，且僱員不超過 500 名，或者若適用，僱員人數符合 SBA 在《聯邦法規》第 13 篇第
121.201 條中規定的關於申請人所在行業的規模標準；（3）如果是住房合作社，是合格的 501（c）（6）組織或合格的目的地營銷
組織，且僱員不超過 300 名；（4）如果是 NA1CS 72 企業，每個實際場所的僱員不超過 500 名；（5）如果是多數股權由 NAICS 代
碼 511110 或 5151 企業擁有或控制的新聞組織，或者是以 NAICS 代碼 511110 或 5151 經營或開展業務的非營利公共廣播實體，僱
員不超過 500 名（或者若適用，僱員人數符合 SBA 在《聯邦法規》第 13 篇第 121.201 條中規定的關於申請人所在行業的規模標準；
或者（6）是符合 SBA 在《聯邦法規》第 13 篇第 121.201 條中規定的關於申請人所在行業的營業收入規模標准或 SBA 規定的替代
規模標準的小企業。
• 我將遵守適用的公民權利以及本表格中所述的其他限制。
• 所有貸款資金將僅用於貸款申請中指定的業務相關用途，並符合薪資保護計劃規則，包括禁止將貸款資金用於遊說活動和支出的規
定。如果申請人是一家新聞機構，並且根據《對遭受重創的小企業、非營利組織和經營場所的經濟援助法》第 317 條規定有資格獲
得貸款，貸款資金將用於支持製作或發布本地或緊急資訊的業務部門的費用。
• 我理解，SBA 鼓勵在可行的情況下購買美國製造的設備和產品。
• 申請人未從事聯邦、州或地方法律規定的任何非法活動。
• 申請人在 2020 年 1 月 31 日至 2020 年 4 月 3 日之間收到的任何 EIDL 貸款（《小企業法》第 7(b)(2) 條）的用途不是用於支付薪資費
用以及薪資保護計劃規則允許的其他貸款用途。
對於個人申請人：我授權 SBA 向刑事司法機關索取關於我的犯罪記錄資訊，以確定我是否有資格參加《小企業法》（及修訂）授權的計劃。
申請人的授權代表必須實事求是地聲明確認以下所有內容並在每一項後面以姓名首字母簽名：
申請人於 2020 年 2 月 15 日正在運營，未永久關閉，並且是合格的自僱者、獨立承包商或無僱員的獨資企業，或者其向僱員支付了
工資和薪金稅或者已向獨立承包商支付了報酬（使用表 1099-MISC 申報）。
當前的經濟不確定性使其必須申請該貸款，以支持申請人的持續運營。
資金將用於留住職工和維持薪資；或支付薪資保護計劃規則中規定的抵押貸款利息、租金、公用事業費、涵蓋的運營支出、涵蓋
的財產損壞費用、涵蓋的供應商成本以及涵蓋的職工保護支出。我理解，如果故意將資金用於未經授權的用途，聯邦政府可能追
究我的法律責任，例如欺詐指控。
我理解，將為有證據證明的薪資費用、涵蓋的抵押貸款利息付款、涵蓋的租金付款、涵蓋的公用事業費、涵蓋的運營支出、涵蓋
的財產損壞費用、涵蓋的供應商成本以及涵蓋的職工保護支出給予貸款免還；對於非薪資費用，貸款免還額不超過 40%。如有要
求，申請人將向貸款機構和/或 SBA 提供證明文件，以核實申請人支付薪資的全時當量僱員人數，以及該貸款發放後涵蓋期間的合
格費用的美元金額。
申請人未曾且不會收到薪資保護計劃項下的其他貸款（《小企業法》第 7(a)(36) 條，即《美國法典》第 15 篇第 636(a)(36) 條）（不
包括薪資保護計劃第二批貸款，《小企業法》第 7(a)(37) 條，即《美國法典》第 15 篇第 636(a)(37) 條）。
申請人未曾且不會從 SBA 獲得「封閉保護的經營場所運營商」資助。
根據總統、副總統、行政部門負責人或國會議員、或上述人士的配偶（根據適用的判例法確定）沒有直接或間接在申請人中擁有
控股權益。相關術語適用《對遭受重創的小企業、非營利組織和經營場所的經濟援助法》第 322 條規定的含義。
申請人不是發行人，其證券沒有在根據 1934 年《證券交易法》第 6 條（《美國法典》第 15 篇第 78f 條）註冊為全國證券交易所的
交易所上市。
我進一步聲明確認，本申請表中提供的資訊以及所有證明文件和表格中提供的資訊在所有方面均真實準確。我理解，故意提供虛
假聲明以獲取 SBA 擔保的貸款將依法受到處罰，包括根據《美國法典》第 18 篇第 1001 條和第 3571 條規定，處以最高五年監禁和
/或最高 250,000 美元罰金；根據《美國法典》第 15 篇第 645 條規定，處以最高兩年監禁和/或最高 5,000 美元罰金；以及，如果向
由聯邦承保的機構提交虛假聲明，根據《美國法典》第 18 篇第 1014 條規定，處以最高三十年監禁和/或最高 1,000,000 美元罰金。
我確認，貸款機構將使用所提交的規定文件確認合格的貸款金額。我理解、確認和同意，貸款機構可以向 SBA 的授權代表（包括
SBA 監察長辦公室的授權代表）揭露稅務資訊，以確保遵守 SBA 貸款計劃要求以及用於所有 SBA 審查。
申請人授權代表的簽名 日期
英文印刷體姓名 職稱
SBA 表 2483 (1/2021) 2
薪資保護計劃借款人申請表
（2021 年 1 月 8 日修訂）
此表格的目的：
此表格由申請人的授權代表填寫，並提交給您的 SBA 參與貸款機構。必須提供要求的資訊，以確定是否有資格獲得經濟援助。未提供資訊
將影響該決定。
填寫此表格的說明：
關於「貸款用途」，薪資費用包括以薪水、工資、佣金或類似報酬形式向僱員（其主要居住地是美國）支付的報酬；現金小費或同等酬勞
（根據雇主的以往小費記錄，或在沒有此類記錄的情況下，雇主對這些小費的合理、善意估計）；休假、產假、探親假、醫療假或病假期
間的工資（FFCRA 第 7001 條和條 7003 條允許抵免的帶薪休假金額除外）；離職或解僱補償金；提供僱員福利（包括保險費）的費用，包
括團體醫療保險、團體人壽、殘障、眼科或牙科保險，以及退休金；按僱員薪酬核定的州和地方稅；對於獨立承包商或獨資企業，其工資、
佣金、收入或自僱淨收入或其他類似報酬。
為計算「每月平均薪資」，大多數申請人使用 2019 年或 2020 年的每月平均薪資，扣除年化$100,000 費用，然後根據付薪期間或產生薪資支
付義務的期間為每位僱員按比例計算。對於季節性企業，申請人可以選擇使用申請人在 2019 年 2 月 15 日至 2020 年 2 月 15 日期間選擇的任
何十二週期間的平均每月薪資總額，不包括每年超過$100,000 的費用，然後根據付薪期間或產生薪資支付義務的期間為每位僱員按比例計
算。對於新設企業，可以使用 2020 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 29 日期間計算平均每月薪資，不包括每年超過$100,000 的費用，然後根據付
薪期間或產生薪資支付義務的期間為每位僱員按比例計算。對於作為獨資企業或獨立承包商運營，或屬於合格的自僱者且使用附表 F（或
任何等效的後繼 IRS 表格）申報農場收入或支出的農場主和牧場主，計算薪資費用時應使用僱員的合格薪資費用（如有），加上小於
$100,000 或附表 F 上申報的總收入與任何合格的僱員薪資費用之間的差額（以金額較低者為準）。對於提交 IRS 的 1040 表附表 C 的申請
人，計算薪資費用時應使用第 31 行中的淨利潤額（以$100,000 為限），加上任何合格的僱員薪資費用。對於屬於合夥企業的申請人，計算
薪資費用時應使用 IRS 的 1065 K-1 表上申報的每個普通合夥人的自僱淨收入，扣除根據第 179 條申報的費用扣除額、申報的未償還合夥企
業費用以及油氣物業的折耗，乘以 0.9235（得出的積不得超過$100,000），再加上僱員的任何合格薪資費用。
關於僱員人數，獨資企業、自僱者和獨立承包商應將其自己包括在內（即，「僱員人數」一欄中的最低人數為一人）。
關於成立年份，自僱者和獨立承包商可以填寫「不適用」(NA)。
關於 NAICS 代碼，申請人的代碼必須與其 IRS 所得稅申報表上提供的業務活動代碼（若適用）一致。
如果申請人為經濟損害賑災貸款（EIDL）申請再融資：應將 2020 年 1 月 31 日至 2020 年 4 月 3 日之間未清償的 EIDL 金額加入到此表格註
明的「申請貸款額」中。請勿加入任何 EIDL 預付款的金額。
以下所列各方視為申請人的所有者及「負責人」：
• 對於獨資企業，獨資業主；
• 對於合夥企業，所有普通合夥人，以及擁有合夥企業 20%或以上股權的所有有限合夥人；
• 對於股份有限公司，擁有該公司 20%或以上股權的全部股東；
• 對於有限責任公司，擁有該公司 20%或以上股權的全部成員；以及
• 任何信託人（如果申請人由信託擁有）。
《減少文書工作法案》 您不需要回應此資訊收集要求，除非其顯示當前有效的 OMB 控制編號。填寫此申請表（包括收集所需數據）所需
的估計時間為 8 分鐘。關於此時間的評論意見或索取資訊的請求應發送至：小企業管理局（Small Business Administration）Director, Records
Management Division, 409 3rd St., SW, Washington DC 20416, and/or SBA Desk Officer.管理和預算辦公室（Office of Management and Budget）
New Executive Office Building, Washington DC 2050.3.請不要將表格發送至這些地址。
《隱私權法》（《美國法典》第 5 篇第 552a 條） 根據《隱私權法》規定，您無需提供您的社會安全號。未提供您的社會安全號不會影響
您享有的任何權利、利益或特權。（但是，請查閱以下關於納稅人識別號的「收債通知」。） 為了向 SBA 提供充分資訊以認定申請人的品
格，需要揭露申請人的姓名和其他個人身份資訊。在評估品格時，SBA 會考慮申請人的正直性、坦率性以及對犯罪行為的傾向。此外，
SBA 根據《小企業法》第 7(a)(1)(B)條（即《美國法典》第 15 篇 6.36(a)(1)(B)條）規定有權審查您是否有犯罪記錄。
資訊揭露 索取關於另一方資訊的請求可能會被拒絕，除非 SBA 已獲得相關個人關於向請求者揭露資訊的書面許可，或者除非根據《資訊
自由法》可以揭露該資訊。《隱私權法》授權小企業管理局「按常規方式使用」受該法律保護的資訊。一種此類常見用途是揭露在 SBA 記
錄系統中保存的資訊，只要該資訊表明存在違反或可能違反民事、刑事或行政法律的行為。具體而言，SBA 可以將資訊轉交給負責或參與
調查、起訴、執行或預防此類違法行為的聯邦、州、地方或外國機構。另一種常見用途是向進行背景調查的其他聯邦機構揭露資訊，但僅
限於與請求機構的職能相關的資訊。參見《聯邦法規法典》第 74 篇第 14890 條（2009 年）及其不時修訂規定，以了解其他背景資訊和其他
常規用途。此外，《CARES 法》要求 SBA 使用分配給借款人的納稅人識別號（TIN）登記根據薪資保護計劃提供的每筆貸款。
1982 年《收債法》、1984 年《赤字削減法》（《美國法典》第 31 篇第 3701 條及後續條款，以及其他章節） 在您申請貸款時，SBA 必須
取得您的納稅人識別號。如果您收到貸款，但未按期還款。SBA 可以：（1）向徵信機構報告您的貸款狀況；（2）僱用收債機構追討您的
貸款；（3）抵銷聯邦政府應支付給您的所得稅退稅額或其他金額；（4） 暫停或禁止您或您的公司與聯邦政府開展業務；（5）將您的貸
款轉交司法部處理；或者（6）採取貸款文件中允許的其他措施。
1978 年《金融隱私權法》（《美國法典》第 12 篇第 3401 條） 1978 年《金融隱私權法》授權 SBA 獲取與您或您的企業正在或曾經開展業
務的金融機構持有的財務記錄，包括參加貸款或貸款擔保的任何金融機構。SBA 只需在首次要求獲取您的財務記錄時向金融機構提供其符
合該法律的證明。在任何已批准的貸款擔保協議有效期內，SBA 將一直享有查閱權。必要時，SBA 還有權將與批准的貸款或貸款擔保有關
的任何財務記錄轉交給另一政府機構，以處理、提供或收回貸款擔保或追索違約的貸款擔保。
《資訊自由法》（《美國法典》第 5 篇第 552 條） 除某些例外規定以外，該法律規定，SBA 必須向請求者提供在機構文件和記錄中反映
的資訊。通常提供的關於已批准貸款的資訊包括我們的貸款計劃統計資訊（統計資訊不顯示個人借款人的身份）及其他資訊，例如借款人
的姓名、貸款金額和貸款類型。借款人的專有數據通常不會提供給第三方。根據該法律提出的所有請求均應發送至最近的 SBA 辦事處，並
且應標明「資訊自由」請求。
《職業安全與健康法》（《美國法典》第 15 篇第 651 條及此後條款） 職業安全與健康管理局（OSHA）可以要求企業修改設施和程序以
保護員工。不遵守規定的企業可能會被罰款並被要求減少其工作場所中的危害。此類企業也可能被責令停止可能造成死亡或重傷危險的業
務經營活動，直至員工得到保護。簽署此表格即確認聲明，就申請人所知，申請人符合適用的 OSHA 要求，並將在貸款期限內持續符合要
求。
SBA 表 2483 (1/2021) 3
薪資保護計劃借款人申請表
（2021 年 1 月 8 日修訂）
公民權利（《聯邦法規》第 13 篇第 112、113、117 條） 所有獲得 SBA 經濟援助的企業必須同意在任何業務活動不存在歧視，包括根據
SBA 法規（《聯邦法規》第 13 篇第 112、113、117 條）中所述的類別進行的僱傭行為和向公眾提供的服務。所有借款人必須展示 SBA 規
定的「平等就業機會公告」。
《平等信貸機會法》（《美國法典》第 15 篇第 1691 條） 禁止債權人基於種族、膚色、宗教、國籍、性別、婚姻狀況或年齡（但是申請人
必須具備簽訂有約束力合同的能力）、或由於申請人的全部或部分收入來自任何公共援助計劃、或由於申請人善意行使《消費者信用保護
法》規定的任何權利而歧視信貸申請人。
第 12549 號禁止和暫停交易行政令（《聯邦法規》第 2 篇第 180 條和第 2700 條） 在提交此貸款申請時，您確認聲明申請人及其任何所有
者在過去三年內均沒有：（a）被禁止、暫停、宣告無資格或自願排除參加與任何联邦機構的交易；（b）已被正式提議禁令，但尚未作出
最終決定；（c）因實施了法規中所列的任何違法行為而被刑事起訴、定罪或收到民事判決；或者（d）截至本確認聲明簽署之日，拖欠應
償還美國聯邦政府或其機構的任何款項。
SBA 表 2483 (1/2021) 4
PPP 借款人人口統計資訊表（可選）
填寫說明：
1. 目的。僅為計劃報告目的收集退伍軍人/性別/種族/民族數據。
2. 說明。此表格要求提供關於借款人的每個負責人的資訊。如有必要，請另附表。
3. 負責人的定義。「負責人」是指：
• 對於自僱者、獨立承包商或獨資經營者而言，該自僱者、獨立承包商或獨資經營者。
• 對於合夥企業，所有普通合夥人以及擁有借款人 20%或以上權益的所有有限合夥人，或者參與借款人的業務
管理的任何合夥人。
• 對於股份公司，擁有借款人 20%或以上股份的所有業主，以及每個管理人員和董事。
• 對於有限責任公司，擁有借款人 20%或以上股權的所有成員，以及每個管理人員和董事。
• 借款人聘請管理其日常運營的任何個人（「主要雇員」）。
• 任何信託人（如果借款人由信託擁有）。
• 對於非營利組織，借款人的管理人員和董事。
4. 負責人的姓名。填入負責人的全名。
5. 身份。指明負責人的身份；例如，自僱者；獨立承包商；獨資經營者；普通合夥人；所有者；管理人員；董事；
成員；或主要雇員。
負責人的姓名 身份
退伍軍人 1 =非退伍軍人；2 =退伍軍人；3 =服役殘疾退伍軍人；4 =退伍軍人的配偶；X =不公開
性別 M = 男；F = 女；X = 不公開
種族（可以選擇 1 項 1 = 美洲印第安人或阿拉斯加原住民；2 = 亞裔；3 = 黑人或非裔美國人；4 = 夏威夷原住民或
以上） 太平洋島民；5 = 白人；X = 不公開
民族 H = 西班牙裔或拉丁裔；N = 非西班牙裔或拉丁裔；X = 不公開
揭露為自願性，並且不會影響貸款申請決定
SBA 表 2483 (1/2021) 5
File and source
- File
- 2021-01_PPP-Borrower-Application-Form-revised-1.8.2021-_Trad-Chinese.pdf
- Size
- 542,075 bytes
- SHA-256
- df42c078ff9b80e857f333e10bd31922b0789ba2489906eef1655e47ca78f8b1
- Original
- www.sba.gov