薪資保護計劃: 借款人申請表: 2020 年 6 月 24 日修訂 (Traditional Chinese)
Summary
A Traditional Chinese edition, numbered 001D, of SBA form 2483 (06/20), the borrower application form under OMB control number 3245-0407. It takes business type (from sole proprietor to 501(c)(3) nonprofit, 501(c)(19) veterans organization or tribal business under 31(b)(2)(C)), legal name, address, TIN (EIN, SSN), contact, average monthly payroll times 2.5 plus any EIDL net of advance, employee count, loan purposes and owners of 20% or more. It then asks six yes-or-no questions on debarment or bankruptcy, federal loan defaults within 7 years, common ownership, an SBA disaster loan received in early 2020, current criminal charges against the applicant or any 20% owner, and convictions or probation within 5 years for fraud or similar felonies. The closing page carries the debarment and suspension certification under executive order 12549 and parts 180 and 2700.
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Full text
OMB 控制編號：3245-0407
薪資保護計劃 到期日期：2020 年 10 月 31 日
借款人申請表 001D-Chinese Traditional- 繁體中文
2020 年 6 月 24 日修訂
勾選一項： 獨資經營業主 合夥公司 C 類公司 S 類公司 商號或商標名稱（如適用）
有限責任公司 獨立承包人 合資格自僱個人
501(c)(3) 非盈利 501(c)(19) 退伍軍人組織
部落企業（小企業法第31(b)(2)(C)條） 其他
企業法定名稱
企業地址 企業稅號（EIN、SSN） 辦公電話
( ) -
主要連絡人 電郵
平均月薪： $ x 2.5 + 經濟損失災害貸款 $ 僱員數量：
（EIDL），扣除預付款
（如適合）等於貸款申請額：
貸款用途
（選擇多個）： 薪資 租金/按揭貸款利息 水電燃氣等公用事業 其他（請解釋）：___________________
申請人股權構成
列出持有申請人股份到達或超過20%的所有股東。如需要，可另外附紙說明。
股東名稱/姓名 稱謂 股權占比% 稅號（EIN、SSN） 位址
如對下面問題(1)或(2)的回答為「是」，則將不予批准貸款。
問題 是 否
1. 申請人或申請人任何股東目前被任何聯邦部門或機構暫停、禁止、提議禁止、宣佈無資格參與此交易或自願不參加
此交易，或目前涉及任何破產事項？
2. 申請人、申請人任何股東或者由其中任何一方擁有或控股的任何企業曾從小企業管理局或任何其它聯邦機構獲得過
直接或擔保貸款，且該貸款目前拖欠未還或在過去 7 年中有過違約並給政府造成損失？
3. 申請人或申請人任何股東是任何其他企業的股東或與任何其他企業擁有共同的管理層？倘若是，另紙列出所有此類
企業且說明關係，並作為附件 A 附後。
4. 申請人是否在 2020 年 1 月 31 日至 2020 年 4 月 3 日期間獲得過小企業管理局經濟傷害災難貸款？倘若是，請另頁提
供詳細資訊，並作為附件 B 附後。
如對問題(5)或(6)的回答為「是」，則將不予批准貸款。
問題 是 否
5. 申請人（如為個人）或任何持有申請人股份到達或超過 20%的個人目前是否在任何司法轄區被監禁或因任何重罪受
到起訴、刑事訴訟、傳訊或其他正式刑事指控？
在此簽姓名首字母，以確認您對問題 5 的回答 → ___________________
6. 在過去 5 年中，申請人（如為個人）或申請人的任何股東是否曾涉及欺詐、賄賂、貪污、使用虛假陳述申請貸款或
申請聯邦經濟援助的重罪，或者過去一年內因任何其他重罪，且：1) 被定罪；2) 認罪；3) 認罰不認罪；4)開始任何
形式的假釋或緩刑（包括延期判決）？
在此簽姓名首字母，以確認您對問題 6 的回答 → ___________________
7. 對於申請人上述工資計算所含的所有申請人僱員，他們的主要居住地是否均為美國？
8. 申請人是否是小企業管理局特許經營名錄中列出的特許經營者？
1
小企業管理局表單 2483 (06/20)
薪資保護計劃
借款人申請表
2020 年 6 月 24 日修訂
透過在下面簽名，閣下即做出以下陳述、授權和聲明
聲明與授權
我聲明：
• 我已閱讀並理解本表所含的陳述，包括法律和行政命令要求的陳述。
• 申請人根據提交本申請時有效的小企業管理局為實施《冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法》標題一第 A 部分下薪資保護計劃
而發佈的規則（薪資保護計劃規則）獲得貸款。
• 申請人(1)是獨立承包人、合資格自僱個人、或獨資經營業主，或(2)僱傭不超過 500 人或（如適用）小型企業管理局在《聯邦
法規》第 13 卷第 121、201 條中就申請人行業規定的僱員人數標準中的較大者。
• 我將遵守本表所載的任何適用公民權利和其他限制。
• 透過小企業管理局貸款獲得的所有款項都將僅按貸款申請中的具體說明用於與薪資保護計劃規則一致的目的。
• 在可行的情況下，我將只購買美國製造的裝置和產品。
• 申請人不從事違反聯邦、州或地方法律的任何活動。
• 申請人在 2020 年 1 月 31 日至 2020 年 4 月 3 日期間按《小企業法案》第 7(b)(2)節收到的任何貸款針對支付薪資成本和薪資保
護計劃規則所允許的其他用途以外的目的。
適合個人申請人：我授權小企業管理局向刑事司法機構索取我的犯罪記錄資訊，以確定我是否有資格參加經修訂《小企業法》授權的計
劃。
聲明
申請人的獲授權代表必須透過逐一在以下各項旁簽姓名首字母，善意地逐項做出聲明：
____ 申請人於 2020 年 2 月 15 日正常經營，僱有如表單 1099-MISC 所報告的付薪（包括薪資稅）僱員及付薪獨立承包人。
____ 當前經濟不確定性使得申請人需要請求此貸款才能繼續持續經營。
____ 這些資金將按薪資保護計劃規則所述用於保留工人、維持工資或支付按揭貸款利息、租金和水電等公用事業費；我明白，倘若
資金被明知故犯地用於未經授權的用途，則聯邦政府可能追究我的法律責任，例如欺詐罪。
____ 申請人將向出借人提供相關檔案來證明申請人薪資表上全職等效僱員的人數以及該貸款後二十四週內薪資成本、所涵蓋抵押貸
款利息、所涵蓋租金以及所涵蓋水電等公用事業費的金額。
____ 我明白將就檔案證明的薪資成本、所涵蓋按揭貸款利息、所涵蓋租金以及所涵蓋水電等公用事業費的總金額提供貸款還款免
除，但用於非薪資成本的金額不得超過免除金額的 40%。
____ 於 2020 年 2 月 15 日至 2020 年 12 月 31 日期間，申請人尚未且也不會收到薪資保護計劃下的另一筆貸款。
____ 我進一步證明本申請表中提供的資訊以及我在所有證明檔案和表單中提供的資訊在各個實質性方面均真實準確。我理解，故意
做出虛假聲明以獲得小企業管理局擔保貸款會受到法律的懲罰，包括根據《美國法典》第 18 卷第 1001 條和第 3571 條，會被
處以五年以下監禁和/或高達 250,000 美元罰款；根據《美國法典》第 15 卷第 645 條，會被處以兩年以下監禁和/或高達 5,000
美元罰款；如向聯邦承保的機構提交虛假聲明，則根據《美國法典》第 18 卷第 1014 節，會被處以 30 年以下監禁和/或高達
1,000,000 美元罰款。
____ 我認可出借人將用已提交的所需檔案確認我有資格獲得的貸款金額。我理解、認可並同意出借人可與小企業管理局的授權代表
（包括小企業管理局監察辦公室的授權代表）共用我所提供的任何稅務資訊，以檢查是否符合小企業管理局貸款計劃要求及執
行各種小企業管理局審查。
_________________________________________________________ ___________________________
申請人授權代表簽名 日期
_________________________________________________________ ___________________________
端正書寫姓名 稱謂
2
小企業管理局表單 2483 (06/20)
薪資保護計劃
借款人申請表
2020 年 6 月 24 日修訂
本表目的：
申請人的授權代表需填寫本表單，並提交給對應的小企業管理局參與出借人。為確定閣下是否有資格獲得經濟救助，需要閣下提交所要
求的資訊。未能提交資訊將影響此類判斷。
表單填寫說明：
就「貸款目的」而言，薪資成本包括以薪金、工資、傭金或類似報酬等形式向僱員（其主要居住地為美國）的報酬；現金小費或等同報
酬（基於僱主對過往小費的記錄，或者若無此類記錄，則基於僱主對此類小費的合理、善意估算）；假期、育兒假、家庭假、醫療假或
病假時享有的報酬；離職或解僱津貼；為提供僱員福利（包括團體醫療保險）和退休金而支付的費用，含保費；基於員工報酬應繳的州
稅和地稅；以及對於獨立承包人或獨資經營業主，則為透過自雇獲得的工資、酬金、收入或淨利或類似報酬。
為計算「平均月薪」，大多數申請人可使用 2019 年的平均月薪，但扣除每位僱員年化超出 100,000 美元的部分。對於季節性業務，申
請人可以選擇使用 2019 年 2 月 15 日至 2019 年 6 月 30 日期間或 2019 年 5 月 1 日至 2019 年 9 月 15 日期間內的任何 12 週的平均月薪，
但扣除每位僱員年化超出 100,000 美元的部分。對於新企業，可使用 2020 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 29 日期間的平均月薪，但扣除每位
僱員年化超出 100,000 美元的部分。
倘若申請人要為經濟傷害災難貸款（EIDL）獲取再融資：將 2020 年 1 月 31 日至 2020 年 4 月 3 日期間經濟傷害災難貸款未償金額，在
減去 2019 新冠病毒經濟傷害災難貸款項下的任何「預付款」金額後，添加到表單所示的貸款申請金額中。
下面列出的各方均被視為《聯邦法規》第 13 卷第 120.10 條所定義的申請人股東，以及「業主」。
• 對於獨資經營業主，為獨資經營業者；
• 對於合夥公司，為所有普通合夥人以及擁有公司股權到達或超過 20%的所有有限合夥人；
• 對於股份公司，為持有股份公司股份到達或超過 20%的所有股東；
• 對於有限責任公司，為持有公司權益到達或超過 20%的成員；以及
• 任何信託人（倘若申請人為一家信託所擁有）。
《文書工作減負法》 — 除非顯示當前有效的 OMB 控制編號，否則閣下無需對此資訊收集做回覆。填寫此申請（包括收集所需資料）
估計需要 8 分鐘時間。關於所費時間或所要求資訊的意見應傳送至：Small Business Administration, Director, Records Management
Division, 409 3rd St., SW, Washington DC 20416.，和/或 SBA Desk Officer, Office of Management and Budget, New Executive Office
Building, Washington DC 20503。請不要將表格發送至這些地址。
《隱私法》（美國法典第 5 卷第 552a 條） — 根據隱私法的規定，閣下不需要提供自己的社會安全號碼。未能提供閣下的社會保險號不
會影響閣下有權享有的任何權利、福利或特權。（但請參見下面的債務催收通知，以瞭解與納稅識別號碼相關的要求）。需要披露姓名
和其他個人識別資訊，以讓小企業管理局有足夠的資訊來判斷申請人品德。在評估品德時，小企業管理局會考慮該人的誠信、坦率和犯
罪傾向。此外，小企業管理局依據《小企業法》（法案）第 7(a)(1)(B)條（《美國法典》第 15 卷第 636(a)(1)(B)條），獲核實閣下有無
犯罪記錄的特定授權。
資訊披露 – 對另一方資訊的請求可能會遭拒絕，除非小企業管理局獲得該人同意向請求者提供相關資訊的書面許可，或者除非《資訊自
由法》要求披露相關資訊。《隱私法》授權小企業管理局以某些方式「例行使用」受該法保護的資訊。其中一個例行用途是當小企業管
理局記錄系統中儲存的資訊表明存在違法或潛在違法情況（無論民事、刑事還是行政性質法律）時披露該資訊。具體而言，小企業管理
局可將該資訊提供給負責或以其他方式參與調查、起訴、執法或預防此類違法行為的聯邦、州、地方或外國適當機構。
另一個例行用途是向進行背景調查的其他聯邦機構披露，但僅限於與請求機構職能相關的資訊。參見《聯邦法規》第 74 卷第
14890(2009)條及不時修訂的版本，以作其它背景調查和例行用途使用。此外，《冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法》要求小企業管理
局使用分配給借款人的納稅識別號碼(TIN)登記根據《薪資保護法》發放的每筆貸款。
1982 年《債務催收法》、1984 年《赤字削減法案》（《美國法典》第 31 卷第 3701 條及以下各條和其他條款） — 當閣下申請貸款時，
小企業管理局必須獲得閣下的納稅識別號碼。倘若閣下收到一筆貸款，但沒有按期還款，則小企業管理局可以：(1) 向徵信機構報告閣
下的貸款狀況，(2) 僱傭催收機構來催收閣下的貸款，(3) 用聯邦政府應向閣下支付的所得稅退稅或其他金額扣抵，(4) 暫停或禁止閣下
或閣下的公司與聯邦政府做生意，(5) 將閣下的貸款轉交司法部處理，或 (6) 沒收抵押品或採取貸款文書中允許的其他舉措。
1978 年《金融隱私權法》（美國法典第 12 卷第 3401 條） — 1978 年《金融隱私權法》授權小企業管理局獲取與閣下或閣下的企業有業
務往來的金融機構（包括參與貸款或貸款擔保的任何金融機構）持有的財務記錄。小企業管理局只需在首次要求查閱閣下的財務記錄時
向金融機構提供一份符合該法案的聲明。小企業管理局的存取權在任何獲批貸款擔保合約的期限內持續有效。小企業管理局還獲授權視
需要向另一個政府機構移交任何與獲批貸款或貸款擔保有關的財務記錄，以處理、確立或罰沒貸款擔保或就違約貸款擔保進行催收。
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小企業管理局表單 2483 (06/20)
薪資保護計劃
借款人申請表
2020 年 6 月 24 日修訂
《資訊自由法》（美國法典第 5 卷第 552 條） — 除某些例外情況外，小企業管理局必須向請求者提供該局檔案和記錄中所載的資訊。
有關已批貸款的資訊將自動發佈，除其他各項外，包括關於本局貸款計劃的統計資料（統計資料未列出單個借款人）和其他資訊，如借
款人（及其高管、董事、股東或合夥人）的姓名、為獲得貸款而抵押的抵押品、貸款金額、對用途的一般描述和到期日。借款人的專屬
資料通常不會提供給第三方。依此法案提出的所有請求都應提交給最近的小企業管理局辦事處，並被認定為《資訊自由法》請求。
《職業安全與健康法》（美國法典第 15 卷第 651 條及以下各條） — 職業安全與健康管理局(OSHA)可以為保護僱員而要求企業改造設
施、修改程式。不遵守此法的企業可能會被處罰款、被強制停業或被禁止開業。簽署本表單即聲明，就申請人所知，申請人符合適用的
職業安全與健康管理局要求，並將在貸款期限內始終遵守。
公民權利（聯邦法規第 13 卷第 112、113、117 條） — 所有接受小企業管理局經濟援助的企業都必須同意不在任何商業做法，包括基於
《聯邦法規》第 13 卷第 112、113 和 117 條小企業管理條例所述類別的僱傭做法和公眾服務中出現歧視行為。所有借款人都必須展示由
小企業管理局要求的「平等就業機會海報」。
《平等信貸機會法》（美國法典第 15 卷第 1691 條） — 禁止債權人基於種族、膚色、宗教、民族、性別、婚姻狀況或年齡（前提是申
請人有能力簽訂有約束力的合約）；因申請人的全部或部分收入來自任何公共援助計劃；或者因為申請人已經出於善意行使了《消費者
信用保護法》規定的任何權利，而歧視貸款申請人。
第 12549 號禁止和中止行政令；（《聯邦法規》第 2 卷第 180 部分和第 2700 部分） — 透過提交此貸款申請，您聲明申請人或申請人的
任何股東在過去三年內均未：(a) 被任何聯邦機構禁止、中止、宣佈無資格參與一項交易或自願不參加一項交易；(b) 被正式提議禁止參
與，但最後決定尚未作出；(c) 因條例中所列的任何違法行為而被起訴、定罪或遭到民事判決，或 (d) 在簽署本聲明之日拖欠美國政府或
其部門的任何款項。
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小企業管理局表單 2483 (06/20)
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